Глава 10. Лечебная физкультура при травмах и некоторых заболеваниях аппарата движения
Травмы опорно-двигательного аппарата вызывают нарушения анатомической целости тканей и их функций, сопровождаются как местной, так и общей реакцией со стороны различных систем организма. Изменения в мышцах, суставах не только являются результатом самой травмы, но и усугубляются иммобилизацией. Травмы всегда сопровождаются болью, нарушением функции движения.
При лечении переломов осуществляют репозицию (вправление) отломков для восстановления длины и формы конечностей и фиксируют их до костного сращения. Неподвижность в зоне повреждения достигают методами фиксации, вытяжения или оперативным путем.
Чаще других у 70-75 % больных с переломами применяют метод фиксаций с помощью наложения фиксирующих повязок из гипса, полимерных материалов.
При применении вытяжения (экстензионный метод) осуществляют растяжение конечности с помощью грузов для сопоставления отломков в течение от нескольких часов до нескольких суток (первая репозиционная фаза). Затем во второй ретенционной фазе удерживают отломки до полной консолидации и предупреждения рецидивов их смещения.
При оперативном методе сопоставление отломков достигают скреплением их винтами или металлическими фиксаторами, костными трансплантантами (применяют открытое и закрытое сопоставление отломков).
Лечебная физкультура — обязательный компонент комплексного лечения, так как способствует восстановлению функций опорно-двигательного аппарата, благоприятно воздействует на различные системы организма по принципу моторно-висцеральных рефлексов.
Принято весь курс применения ЛФК подразделять на три периода: иммобилизационный, постиммобилизационный и восстановительный.
ЛФК начинают с первого дня травмы при исчезновении сильных болей.
П р о т и в о п о к а з а н и я к назначению ЛФК: шок, большая кровопотеря, опасность кровотечения или появление его при движениях, стойкий болевой синдром.
На протяжении всего курса лечения при применении ЛФК решаются общие и специальные задачи.
I период (иммобилизационный)
В I периоде наступает сращение отломков (образование первичной костной мозоли) через 60—90 дней. Специальные задачи ЛФК: улучшить трофику в области травмы, ускорить консолидацию перелома, способствовать профилактике атрофии мышц, тугоподвижности суставов, выработке необходимых временных компенсаций.
Для решения этих задач применяют упражнения для симметричной конечности, для суставов, свободных от иммобилизации, идеомоторные упражнения и статические напряжения мышц (изометрические), упражнения для иммобили-зированной конечности. В процесс движения включают все неповрежденные сегменты и суставы неиммобилизированные на травмированной конечности. Статические напряжения мышц в области повреждения и движения в иммобилизированных суставах (под гипсовой повязкой) применяют при хорошем состоянии отломков и полной фиксации их. Опасность смещения меньше при соединении отломков металлическими конструкциями, костными штифтами, пластинами; при лечении переломов с помощью аппаратов Илизарова, Волкова-Оганесяна и других можно в более ранние сроки включать активные сокращения мышц и движения в смежных суставах.
Решению общих задач способствуют общеразвивающие упражнения, дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения на координацию, равновесие, с сопротивлением и отягощением. Используют вначале облегченные ИП, упражнения на скользящих плоскостях. Упражнения не должны вызывать боль или усиливать ее. При открытых переломах упражнения подбирают с учетом степени заживления раны.
Массаж при диафизарных переломах у больных с гипсовой повязкой назначают со 2-й нед. Начинают со здоровой конечности, а затем воздействуют на сегменты поврежденной конечности, свободные от иммобилизации, начиная воздействие выше места травмы. У больных, находящихся на скелетном вытяжении, массаж здоровой конечности и внеочаговый на поврежденной начинают со 2-3-го дня. Применяют все приемы массажа и особенно — способствующие расслаблению мышц на пораженной стороне.
П р о т и в о п о к а з а н и я: гнойные процессы, тромбофлебит.
ll период (постиммобилизационный)
II период начинается после снятия гипсовой повязки или вытяжения. У больных образовалась привычная костная мозоль, но в большинстве случаев снижена сила мышц, ограничена амплитуда движения в суставах. В этом периоде ЛФК направлена на дальнейшую нормализацию трофики в области травмы для окончательного формирования костной мозоли, ликвидации атрофии мышц и достижения нормального объема движений в суставах, ликвидации временных компенсаций, восстановления осанки.
При применении физических упражнений следует учитывать, что первичная костная мозоль еще недостаточно прочна. В этом периоде увеличивают дозировку общеукрепляющих упражнений, применяют разнообразные ИП; подготавливают к вставанию (для находившихся на постельном режиме), тренируют вестибулярный аппарат, обучают передвижению на : костылях, тренируют спортивную функцию здоровой ноги (при травме ноги), восстанавливаюттнормальную осанку.
Для пораженной конечности применяют активные гимнастические упражнения в облегченных, ИП, которые чередуют с упражнениями на расслабление для мышц с повышенным тонусом. Для восстановления силы мышц используют упражнения с сопротивлением, предметами, у гимнастической стенки.
Массаж назначают при слабости мышц, их гипертонусе и проводят по отсасывающей методике, начиная выше места травмы. Приемы массажа чередуют с элементарными гимнастическими упражнениями.
III период (восстановительный)
В III периоде ЛФК направлена на восстановление полной амплитуды движения в суставах, дальнейшее укрепление мышц. Общеразвивающие гимнастические упражнения применяют с большей нагрузкой, дополняют их ходьбой, плаванием, физическими упражнениями в воде, механотерапией.
ЛФК при травмах позвоночника
Различают переломы позвоночника с нарушением стабильности (устойчивости) и без ее нарушения — компрессионные переломы тел позвонков без повреждения связок, межпозвоночных дисков.
М е т о д и к а проведения лечения:
одномоментная репозиция с наложением гипсового корсета;
постепенная этапная репозиция;
функциональный метод;
оперативные методы.
При переломе тел грудных и поясничных позвонков чаще других применяют функциональный метод, при котором больного укладывают на функциональную кровать (под матрац подложен щит) с приподнятым головным концом, под поясничную область кладут ватно-марлевый валик. При этом осуществляют вытяжение собственным весом больного при помощи лямок, проведенных за подмышечные впадины.
I период
В этом периоде при лечении вытяжением ЛФК назначают с 3-4-го дня. В первые дни применяют упражнения для мелких и крупных суставов рук и ног (не поднимая ног от постели) и дыхательные упражнения. Постепенно добавляют упражнения с прогибанием позвоночника с опорой на согнутые в локтях руки и стопы согнутых в коленях ног. Во время занятий кровать устанавливают в горизонтальное положение. Занятия проводят 3-4 раза в день по 10-15 мин. Спустя 7—14 дней после трйвмы разрешают поворачиваться на живот (без сгибания туловища). В этом положении применяют упражнения в прогибании позвоночника с опорой на руки, в дальнейшем — без опоры.
II период
Во II периоде включают упражнения со значительным мышечным напряжением, но с обязательным условием безболезненности при движениях. В течение первого месяца этого периода упражнения с отрывом ног от постели проводят только поочередно. Добавляют ИП стоя на четвереньках. За 1-2 нед. до разрешения вставать обучают переходу в положение стоя на коленях с прогнутой спиной. Продолжительность каждого занятия увеличивают до 20-30 мин. Применение ЛФК направлено на укрепление мышц спины, брюшного пресса, таза, рук, ног. В начале 2-го мес. применяют наклоны туловища в стороны и легкие повороты в положениях на спине, в последующем и на животе.
Длительность занятия — до 40—45 мин несколько раз в день с акцентом на специальные упражнения, укрепляющие мышцы туловища.
При переломах тел поясничных позвонков через 6-12 нед. после травмы (при локализации в грудном отделе — раньше) разрешают встать из положения лежа на животе или из положения стоя на коленях без наклона вперед. При привыкании к вертикальному положению добавляют ходьбу. Сидеть разрешают через 3-6 мес. по 5-10 мин несколько раз в день. Одновременно включают наклоны туловища вперед, но вначале с прогнутой спиной. Занятия продолжают после выписки в течение года и более.
При лечении в гипсовом корсете назначают на 7-15 дней постельный режим. ЛФК начинают на 2-3-и день, используя общеукрепляющие и дыхательные упражнения в ИП на спине, с небольшой нагрузкой. При разрешении вставать и ходить до снятия гипсового корсета ЛФК направлена на стимуляцию регенерации, формирование мышечного корсета путем укрепления мышц спины и брюшного пресса. Выполняют упражнения в ИП лежа на спине, животе, стоя на коленях. После снятия корсета первое время ЛФК проводят в этих же ИП. Наклоны вперед включают с осторожностью через 8-10 нед. после перелома.
При остеосинтезе физические упражнения назначают с первых дней в ИП лежа на спине, животе, с 10-18-го дня разрешают вставать с постели и включают упражнения в ИП стоя. На уровне повреждения используют изометриче-ские напряжения мышц. Разгибания позвоночника в I и II периодах не применяют.
При переломах позвоночника в шейном отделе применяют вытяжение за голову. При травме без нарушения стабильности позвоночника ЛФК начинают в первые дни. Через несколько дней накладывают шейный корсет, воротник Шанца и разрешают сидеть, ходить. Соответственно для ЛФК включают ИП сидя, стоя. После снятия иммобилизации применяют упражнения для восстановления подвижности и укрепления мышц шеи — повороты, наклоны головы назад, вперед. Эти упражнения сочетают с общеукрепляющими, проводят их в медленном темпе.
При переломах поперечных и остистых отростков позвонков больных укладывают в постель со щитом под матрацем на 2-4 нед. Вытяжение добавляют при выраженном болевом синдроме. ЛФК назначают с первых дней по методике лечения компрессионных переломов, но сроки перехода к более повышенным нагрузкам сокращают. Поворот на живот разрешают через 4-6 дней, ИП на коленях — спустя 8-12 дней. ИП стоя и ходьбу — через 2-3 нед.
При переломах позвоночника, осложненных нарушениями функций спинного мозга и его корешков, к задачам ЛФК присоединяются специальные воздействия для восстановления функции мышц (парализованных или паретичных) и лечения травматической болезни.
ЛФК при повреждениях грудной клетки
При переломах ребер, грудины с первого дня применяют дыхательные упражнения; вначале включают диафрагмальное, затем грудное дыхание, обучают откашливанию. Постепенно дыхательные упражнения сочетают с общеукрепляющими для рук и ног в различных, доступных больному исходных положениях. При открытых травмах методика ЛФК аналогична применяемым при плановых операциях на грудной клетке.
ЛФК при переломах костей пояса верхних конечностей и верхних конечностей
При переломах ключицы или лопатки ЛФК назначают с первых дней после травмы. В I периоде применяют упражнения для кисти, цальцев, предплечья; в положении лежа на спине — отведение руки. Эти движения сочетают с общеукрепляющими, упражнениями на расслабление и дыхательными. Во II периоде добавляют упражнения для мышц плечевого пояса. В Щ. периоде включают упражнения с сопротивлением, отягощением, с предметами.
При переломах костей руки ЛФК назначают со 2-3-го дня. Общеукрепляющие и дыхательные упражнения для неповрежденных сегментов сочетают со специальными для суставов травмированной руки. Это идеомоторные, изометрические и динамические упражнения. В I периоде используют облегченные ИП. Во II периоде усложняют упражнения, в III периоде восстанавливают силу мышц и нормальные движения.
При переломах верхней и средней частей плечевой кости до наступления сращения нельзя применять ротацию. Используют упражнения q сопротивлением для кисти и пальцев.
При переломах костей нижней трети плеча и в области локтевого сустава специальные .упражнения применяют для плечевого сустава, для кисти и пальцев. Во II периоде включают супинацию и пронацию предплечья, сгибание и разгибание на гладкой поверхности или наклонной плоскости, в дальнейшем добавляют сгибание и разгибание без усилия.
При диафизарных переломах костей предплечья упражнения на супинацию и пронацию назначают при хорошем сращении, а в I периоде стремятся применять активные упражнения для пальцев.
При переломах костей кисти упражнения применяют с 1-2-го дня для неповрежденных суставов и идеомоторные — для поврежденных. Во II периоде начинают включать активные упражнения для поврежденных сегментов кисти и пальцев с опорой для кисти. Необходимы специальные упражнения для каждой фаланги пальцев. Используют предметы (палки, булавы, мячи, лесенки, эспандеры).
ЛФК при переломах костей таза
ЛФК применяют в первые же дни после травмы. В I периоде используют дыхательные упражнения, гимнастические для верхних конечностей, мышц шеи. Для нижних конечностей допустимы движения в облегченных ИП с неполной амплитудой, без усилия в чередовании с упражнениями на расслабление. Для мышц таза применяют идеомоторные и изометрические упражнения. В первые 2 нед. на стороне перелома исключают поднимание выпрямленной ноги. Во II периоде подготавливают к стоянию, ходьбе. Переход к вставанию осуществляют из положения лежа на животе. При переломе седалищных и.тазовых костей не применяют положение сидя. В III периоде допустимы все ИП. Специальная тренировка включает движения нижних конечностей, наклоны, повороты туловища, обучение ходьбе, приседания. При переломах вертлужной впадины на 6-10 мес. исключают опору на ногу на стороне травмы. Упражнения для тазобедренного сустава проводят в облегченных ИП.
ЛФК при переломах нижних конечностей
При переломах шейки бедренной кости лечебную гимнастику начинают с 1-го дня, применяя дыхательные упражнения. На 2-3-й день включают упражнения для брюшного пресса. В I периоде при лечении вытяжением следует применять специальные упражнения для суставов голени, стопы, пальцев. Начинают процедуру с упражнений для всех сегментов здоровой конечности. У больных с гипсовой повязкой на 8-10-й день применяют статические упражнения для мышц тазобедренного сустава. Во II периоде необходимо подготовить к ходьбе и при сращении отломков восстановить ходьбу. Назначают упражнения для восстановления силы мышц. Вначале с помощью, а затем активно больной выполняет отведение и приведение, поднимание и опускание ноги. Обучают ходьбе с костылями и в дальнейшем без них. В III периоде продолжается восстановление силы мышц, полноценной подвижности суставов.
При оперативном лечении — остеосинтезе — значительно сокращаются сроки пребывания больного на постельном режиме. Через 2-4 нед. после операции разрешают ходить с помощью костылей. Для ходьбы больному в постели применяют упражнения для тазобедренного сустава, предлагая садиться с помощью различных приспособлений (лямки, «вожжи», неподвижные перекладины над постелью).
При переломах диафиза и дистального отдела бедренной кости в I периоде применяют специальные упражнения для суставов, свободных от иммобилизации. Для поврежденного сегмента используют упражнения идеомоторные и изометрические. При переломах костей бедра и голени в I периоде можно применять давление по оси конечности, опускание иммобилизированной ноги ниже уровня постели, в конце периода допускают ходьбу в гипсовой повязке с костылями, но строго дозируют степень опоры. Во II периоде расширяют объем упражнений р учетом прочности костной мозоли и состояния репозиции. В III периоде при хорошем сращении тренируют ходьбу, постепенно увеличивая нагрузку.
При околосуставных и внутрисуставных переломах дистального отдела бедренной кости необходимо стремиться к более раннему восстановлению движений в коленном суставе. При правильной репозиции и намечающемся сращении применяют вначале упражнения изометрические, в дальнейшем активные — сгибание и разгибание голени, поднимание ноги (с кратковременным выключением тяги груза (при скелетном вытяжении). Увеличивают нагрузку весьма постепенно, медленно. Во время упражнений для коленного сустава область перелома бедра фиксируют руками, манжетами.
После остеосинтеза методика лечебной физкультуры аналогична применяемой при гипсовой повязке, но все нагрузки начинают раньше, чем при консервативном лечении. При лечении в аппаратах Илизарова и других в первые дни применяют изометрические упражнения в области оперированного сегмента и упражнения для всех неиммобилизираванных суставов.
При открытых травмах коленного сустава и после операций на суставе лечебную гимнастику применяют с 8-10-го дня, упражнения для сустава с 3-й нед. после операции. При закрытых травмах лечебную гимнастику включают со 2-6-го дня. В I периоде иммобилизации используют изометрические упражнения в области травмы, а также упражнения для неповрежденных суставов и здоровой ноги. У больных без иммобилизации применяют для коленного сустава упражнения с небольшой амплитудой с помощью здоровой ноги в ИП лежа на боку. Для голеностопного и тазобедренного суставов используют активные упражнения, поддерживая руками бедро. Во II периоде применяют в основном активные упражнения с осторожностью для области коленного сустава с осевой нагрузкой для восстановления ходьбы. В III периоде восстанавливают опорную функцию и ходьбу.
При переломах костей голени при лечении вытяжением в I периоде применяют упражнения для пальцев стопы. Очень осторожно следует включать упражнения для коленного сустава. Это можно осуществить за счет движений бедра при поднимании и опускании таза. У больных после остеосинтеза рано разрешают ходьбу с костылями с приступанием на больную ногу и постепенно увеличивают нагрузку на нее (осевую нагрузку). Во II периоде продолжают упражнения для полноценной опоры, восстановления амплитуды движения в голеностопном суставе. Применяют упражнения для устранения деформаций стопы. Упражнения III периода направлены на восстановление нормальной амплитуды движений в суставах, укрепление силы мышц, устранение контрактур, предупреждение уплощения сводов стопы. При переломах мыщелков болынеберцовой кости очень осторожно только через 6 нед. допускают нагрузку тяжестью тела на коленный сустав. При остеосинтезе упражнения для коленного и голеностопного сустава назначают на 1-й нед., а осевую нагрузку — через 3-4 нед.
При переломах в области лодыжек при любой иммобилизации применяют упражнения для мышц голени и стопы в целях предупреждения контрактур, плоскостопия.
При переломах костей стопы в I периоде применяют идеомоторные и изометрические упражнения для мышц голени, стопы; в ИП лежа с приподнятой ногой используют движения в голеностопном суставе, активные — в коленном и тазобедренном суставах, при отсутствии противопоказаний упражнения с давлением на подошвенную поверхность. Опору на стопу при ходьбе с костылями допускают при правильной постановке стопы. Во II периоде применяют упражнения для укрепления мышц свода стопы. В III периоде восстанавливают правильную ходьбу.
При всех травмах широко применяют упражнения в воде, массаж, физиобальнеотерапию.
Примерные комплексы лечебной гимнастики
Упражнения для голеностопного сустава и суставов стопы
ИП — лежа на спине или сидя со слегка согнутыми в коленных суставах ногами. Сгибание и разгибание пальцев стоп (активно пассивно). Сгибание и разгибание стопы здоровой ноги и больной попеременно и одновременно. Круговые движения в голеностопных суставах здоровой ноги и больной попеременно и одновременно Поворот стопы внутрь и наружу. Разгибание стопы с увеличением объема движении с помощью тесьмы с петлей. Темп упражнений медленный, средний или меняющийся (20-30 раз).
ИП — то же. Носки ног положены один на другой. Сгибание и разгибание стопы с сопротивлением, оказываемым одной ногой при движении другой. Медленный темп (15-20 раз).
ИП — сидя со слегка согнутыми в коленных суставах ногами Захватывание пальцами ноги мелких предметов (шарики, карандаши и т. п.
ИП —сидя: а) стопы обеих ног на качалке. Активное сгибание и разгибание здоровой и пассивное - больной. Темп медленный и средний (60—80 раз), б) стопа больной ноги на качалке. Активное сгибание и разгибание стопы. Темп медленный и средний (60-80 раз).
ИП — стоя, держась за рейку гимнастической стенки, или стоя руки на пояс. Поднимание на носки и опускание на всю стопу Поднимание носков и опускание на всю стопу. Темп медленный (20-30 раз).
ИП — стоя на 2-3-й рейке гимнастической стенки, хват руками на уровне груди. Пружинящие движения на носках, стараться как можно ниже опускать пятку. Темп средний (40-60 раз).
Упражнения для коленного сустава
ИП — сидя в постели. Мышцы ноги расслаблены. Захват рукой надколенника. Пассивные смещения его в стороны, вверх, вниз Темп медленный (18-20 раз).
ИП —лежа на спине, больная нога полусогнута, поддерживается руками за бедро или упирается на валик. Сгибание и разгибание ЕГ коленном суставе с отрывом пятки от кровати. Темп медленный (12-16 раз).
ИП — сидя на краю кровати, ноги опущены: а) сгибание и разгибание больной ноги в коленном суставе с помощью здоровой. Темп медленный (10-20 раз); б) активное попеременное сгибание и разгибание ног в коленных суставах. Темп средний (24-30 раз).
ИП —лежа на животе. Сгибание больной ноги в коленном суставе с постепенным преодолением сопротивления груза массой от 1 по 4 кг. Темп медленный (20-30 раз).
ИП —стоя с опорой о спинку кровати. Поднять вперед согнутую в коленном суставе больную ногу, разогнуть, опустить. Темп медленный и средний (8-10 раз).
Упражнения для тазобедренного сустава
ИП — лёжа на спине, держась руками за привязанный к спинке кровати шнур. Переход в положение полусидя и сидя. Темп медленный (5-6 раз).
ИП — лежа на спине или стоя. Круговые движения прямой ногой наружу и внутрь. Темп только медленный (6-8 раз).
ИП — лежа на спине, взявшись руками за края кровати: а) попеременное поднимание прямых ног; темп медленный (6-8 раз); : б) круговые движения поочередно ногой правой и левой. Темп медленный (3-5 раз).
ИП — лежа на боку, больная нога сверху. Отведение ноги. Темп медленный (4-8 раз).
ИП — стоя боком к спинке кровати, опираясь о нее рукой: а) поднимание ноги вперед и отведение ее назад; б) отведение ноги и руки в сторону. Темп только медленный (8-10 раз).
ИП — стоя, носки вместе. Наклон вперед, стараться достать пол концами пальцев или ладонями. Темп средний до быстрого (12-16 раз).
Упражнения для всех суставов нижней конечности
ИП — лежа на спине, стопа больной моги на набивном мяче. Перекатывание мяча к туловищу и в ИП. Темп медленный (5-6 раз).
ИП — лежа на спине, взявшись руками за края кровати. «Велосипед». Темп средний до быстрого (30-40 раз).
ИП — стоя лицом к спинке кровати с опорой руками: а) попеременное поднимание ног вперед, сгибая их в коленных и тазобедренных суставах. Темп медленный (8-10 раз); б) полуприседание. Темп медленный (8-10 раз); в) глубокое приседание. Темп медленный (12-16 раз).
ИП — стоя, больная нога на шаг вперед. Сгибание больной ноги в колене и наклон туловища вперед до положения «выпад». Темп медленный (10-25 раз).
ИП — стоя лицом к гимнастической стенке. Лазание по стенке на носках с дополнительными пружинящими приседаниями на носке больной ноги. Темп медленный (2-3 раза).
ИП — вис спиной к гимнастической стенке: а) попеременное и одновременное поднимание ног, согнутых в коленных суставах; б) попеременное и одновременное поднимание прямых ног. Темп медленный (6-8 раз).
Некоторые упражнения в гипсовых иммобилизирующих повязках; упражнения, подготавливающие к ходьбе
ИП —лежа на спине (высокая гипсовая тазобедренная повязка). Напряжение и расслабление четырехглавой мышцы бедра («игра надколенника»). Темп медленный (8-20 раз).
ИП — то же, держась руками за края кровати. Давление стопой на руку инструктора, доску или ящик. Темп медленный (8-10 раз).
ИП — лежа на спине (высокий гипс). При помощи инструктора поворот на живот и обратно. Темп медленный (2-3 раза).
ИП — то же, руки согнуты в локтевых суставах, здоровая нога согнута в коленном суставе с опорой на стопу. Поднимание больной ноги. Темп медленный (2-5 раз).
ИП — лежа на спине на краю кровати (высокая гипсовая тазобедренная повязка). Опираясь на руки и опуская больную ногу за край кровати, сесть. Темп медленный (5-6 раз).
ИП — стоя (высокая гипсовая тазобедренная повязка), держась одной рукой за спинку кровати или руки.на пояс. Наклон туловища вперед, отставляя больную ногу назад на носок и сгибая здоровую. Темп медленный (3-4 раза).
ИП — стоя на гимнастической скамейке или на 2-й рейке гимнастической стенки на здоровой ноге, больная свободно опущена: а) раскачивание больной ноги (12-16 движений); б) списывание восьмерки больной ногой (4-6 раз).
ИП — ходьба с помощью костылей (не опираясь на больную ногу, слегка приступая на больную ногу, нагружая больную ногу). Варианты: ходьба с одним костылем и палкой-, с одним костылем, с одной палкой.
ЛФК при сколиозах
С к о л и о з — это боковое искривление позвоночника. Возникает в детском и подростковом возрасте. Причины сколиоза: травмы, врожденные изменения, параличи, дисплазия и др. Различают сколиозы по их локализации: шейный, шейно-грудной, грудопоясничный, поясничный, пояснично-крестцовый и тотальный, охватывающий весь позвоночник. Искривление может иметь одну дугу (С-образный сколиоз), две дуги (S-образный) и более (несколько вершин). Сколиоз обязательно сопровождается, поворотом тела позвонка в выпуклую сторону, что приводит к появлению мышечного валика в поясничном отделе и реберного горба в грудном отделе.
ЛФК и массаж являются обязательными элементами в комплексном консервативном и оперативном лечении.
Клинико-физиологическим обоснованием к применению ЛФК и массажа является их способность благоприятно влиять на функцию опорно-двигательного аппарата, способcтвуя уменьшению или стабилизации процессов деформации позвоночника. Задачи ЛФК:
создать условия для восстановления нормального положения тела, укрепить мышцы туловища, увеличить их силу;
в ранних стадиях стремиться к исправлению дефекта, в поздних — не допускать усугубления процесса;
обучать правильной осанке, способствовать нормализации функций дыхательной и сердечно-сосудистой системы,
воздействовать общеукрепляюще.
Ф о р м ы ЛФК: лечебная гимнастика, гимнастика в воде. Гимнастические упражнения применяют в ИП лежа, стоя s на четвереньках. Тренируют мышцы спины, ягодичной области, живота. Для коррекции дефекта используют специальные корригирующие упражнения двух типов — симметричные и асимметричные. При симметричных упражнениях сохраняется срединное положение позвоночника. Мышцы на стороне выпуклости напрягаются более интенсивно, на вогнутой — растягиваются.
Асимметричные упражнения подбирают для специального воздействия на кривизну позвоночника. Симметричные упражнения применяют чаще. В процедуру включают также дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения для выработки правильной осанки в положении стоя, общеукрепляющие упражнения. Для увеличения подвижности позвоночника используют упражнения на четвереньках, смешанные висы, упражнения на наклонной плоскости.
Занятия в бассейне предусматривают упражнения у борта бассейна, плавание с помощью надувных снарядов, плотика : и свободное плавание.
Различают три степени искривления позвоночника.
При сколиозе I степени применяют симметричные, общеукрепляющие специальные упражнения для укрепления мышц спины, брюшного пресса, грудной клетки, корригирующие, упражнения в сочетании с дыхательными, упражнения на развитие координации, выработку правильной осанки. Используют ходьбу, упражнения в ИП лежа на спине, животе, стоя, включая упражнения с мячом, медицинбо-лами. При слабом мышечном корсете занятия проводятся только в положении лежа.
При сколиозе II степени добавляют при ходьбе динамические дыхательные упражнения, включают асимметричные упражнения, упражнения с отягощением гантелями, булавами; упражнения на равновесие. ИП — стоя, лежа на спине, животе, боку. Больше времени отводят на корригирующие упражнения (противовыгибание, деторсионные упражнения). Последние при наличии торсии.
При III степени сколиоза 65-70 % времени занятия проводятся в положении разгрузки позвоночника (лежа). Используют наряду с общеукрепляющими и дыхательными упражнениями специальные корригирующие, деторсионные.
Если в течение двух лет сколиоз не прогрессирует, рекомендуются занятия спортом: плавание стилем брасс, волейбол, баскетбол, лыжи.
Массаж при сколиозах
З а д а ч и массажа:
укрепить мышцы спины и живота и нормализовать их тонус,
уменьшить ощущение усталости мышц,
уменьшить боли при их появлении,
улучшить лимфо- и кровообращение;
улучшить функцию дыхания,
содействовать укреплению всего организма.
Массаж применяют при сколиозе всех степеней при консервативном и оперативном его лечении. Массируют спину, живот, грудную клетку.
При сколиозе I степени применяют поглаживание, растирание, разминание и вибрацию. При II и III степени — на ослабленные мышцы все вышеуказанные приемы, а на мышцы с повышенным тонусом — поглаживание и вибрацию. На реберный горб воздействуют всеми приемами, и особенно вибрацией, похлопывая пальцами, не допуская сильных ударов, используют давление, стремясь механическими приемами сгладить деформацию. Спину массируют в положении лежа на животе, под живот подкладывают небольшую подушку, под голеностопные суставы — невысокий валик, руки располагают вдоль туловища или они согнуты перед грудью. Голова лежит прямо или повернута в сторону, противоположную сколиозу.
При массаже живота и грудной клетки спереди больной лежит на спине, под коленные суставы подкладывают невысокий валик, под голову — небольшую подушку, руки располагаются вдоль туловища.
В положении на боку (противоположной стороне грудного сколиоза) одну руку укладывают под голову, другой рукой больной упирается перед грудью.
При двойном искривлении позвоночника в разных его отделах спина условно разделяется на четыре отдела: два грудных и два поясничных, на каждый из которых избирательно применяют различные приемы с учетом состояния тонуса мышц. Массаж в начале процедуры проводят не избирательно, используя приемы поверхностного и глубокого поглаживания. Затем проводят дифференцированное воздействие на указанные выше отделы, начиная с грудного. Массажист должен находиться на стороне массируемого участка.
После операции массаж назначают в срок, зависящий от тяжести и сложности операции. Вначале используют легкое поглаживание, растирание, вибрацию, не касаясь рубца. Через 30 дней добавляют разминание и поколачивание в области реберного выступа, затем присоединяют массаж живота и ног. Длительность процедуры 20-30 мин. На курс — 20-25 процедур ежедневно или через день. Перерыв между курсами не менее 14 дней. Курсы лечения повторяют несколько раз в году.
ЛФК при плоскостопии
Плоскостопие обусловлено уплощением сводов стопы различной степени и может быть врожденным и приобретенным (после травм, параличей, больших постоянных нагрузок, иммобилизации и др.). Лечебная физкультура направлена на укрепление мышечно-связочного аппарата, поддерживающего свод стопы.
Применяют общеукрепляющие и специальные упражнения. К числу специальных относят упражнения для мышц голени и стопы с захватыванием и перекладыванием пальцами стоп предметов, катание подошвами палки. Применяют ходьбу на носках, пятках, наружном крае стопы.
Лечебной гимнастикой рекомендуется заниматься 2-3 раза в день, босиком на коврике, каждое упражнение повторять 5-10 раз.
Примерный комплекс упражнений лечебной гимнастики при плоскостопии
ИП — сидя на стуле, без предметов
Нога закинута на колено другой ноги — производить вращение стопой от наружного края стопы к внутреннему краю.
Раздвигать и сдвигать пальцы.
Ноги на полу. Делать движения ползания стопой вперед и назад (каждой ногой отдельно, а затем одновременно).
ИП — сидя на полу, с предметами
Руки назад, опираясь на ладони, ноги согнуты в коленях. Под стопы положить палку; поднимать таз, катать столами палку вперед и назад.
Захватывать пальцами ног разные предметы (карандаш, палочку, шарик).
«Писание ногами» (карандаш или мел захватить всеми пальцами ноги, повернутой наружным краем стопы вниз).
Надевать носки без помощи рук, захватывая носок пальцами обеих ног.
ИП — стоя и в передвижении, с предметами
Ходить на «лыжах» на параллельно положенных гимнастических палках. Стремиться, чтобы стопы не соскальзывали с палок. Хождение производят по прямой линии с поворотами, не нарушая параллельности палок.
Приседать стоя на параллельных палках.
Ходить по одной палке вперед и назад.
Захватывать пальцами ног шарики.
ИП — стоя и в передвижении, без предметов
Подниматься на пальцах одной и двух ног.
Приподнимать и опускать внутренние края стопы.
Ходить на наружном крае стопы.
Упражнения не должны вызывать усталости, боли. Лечебную гимнастику дополняют массажем стоп и голеней. Массаж проводят курсами по 20-25 процедур, после перерыва в 10 дней массаж возобновляют. Целесообразно обучиться самомассажу.
ЛФК при врожденной косолапости
Врожденная косолапость проявляется приведением, супинацией и подошвенным сгибанием стопы. Лечебную гимнастику начинают, с 7-10-го дня после рождения, так как в это время ткани податливы и можно сформировать правильное положение стопы. Лечение может быть консервативным с применением бинтования, гипсовых повязок, а также оперативным. При всех видах лечения необходима лечебная физкультура. Используют активные упражнения, а также пассивные для растяжения укороченных мышц и связок; разгибание, отведение и приведение, супинация и пронация стоп. Лечебную гимнастику сочетают с массажем и ношением ортопедической обуви.
ЛФК при врожденной мышечной кривошее
Врожденная кривошея обусловлена контрактурой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, эта же мышца на противоположной стороне перерастянута. Лечебную гимнастику и массаж начинают, как только обнаруживают у новорожденного эту патологию в первые недели после рождения. Для пораженных мышц применяют массаж в целях расслабления, мышцы противоположной стороны массируют для повышения тонуса. Используют очень осторожно пассивные упражнения, плавно поворачивая и наклоняя голову в сторону, противоположную пораженной мышце. В положении на боку (на здоровой стороне) разгибают спину и одновременно голову отклоняют к постели в здоровую сторону и поворачивают в сторону пораженной. Упражнения проводят 3-4 раза в день. Лечение положением осуществляют с помощью мешочков с песком, укладывая голову в правильном положении.
В случаях хирургического лечения с последующей иммобилизацией применяют упражнения для профилактики осложнений: общеукрепляющие, дыхательные, на расслабление. После иммобилизации используют пассивные и активные упражнения для мышц шеи, туловища; вырабатывают правильную осанку.
ЛФК при заболеваниях суставов
Заболевания костно-мышечной системы разделяют на:
воспалительные;
дегенеративные (невоспалительные);
травматические
опухолевые.
ЛФК и массаж применяют только для первых трех групп. Существуют самостоятельные формы артритов и формы, вызванные другими заболеваниями.
Ревматоидный артрит — тяжелое воспалительное заболевание суставов, часто рано приводящее больных к инвалидности. Заболевание обусловлено нарушением иммунных систем в организме. Предрасполагающими факторами являются очаги инфекции в организме. Воспалительный процесс охватывает отдельные элементы тканей суставов, возникая вначале в рыхлом слое синовиальной оболочки сустава. Процесс может этим ограничиться, но чаще всего в дальнейшем происходит разлитое поражение не только самого сустава, его связочного аппарата, но и прилежащих к нему тканей с вовлечением в процесс эпифизарных отделов кости, мягких тканей. Образуется инфильтрат и отек, что в конечном счете приводит к значительному ограничению или утрате функции сустава с подвывихами, контрактурами вплоть до образования анкилоза.
Чаще симметрично поражаются мелкие суставы кистей и пальцев, у пожилых, наоборот, крупные суставы: коленные, тазобедренные.
В первом периоде острого течения процесса заболевание проявляется выраженными воспалительными изменениями в суставе, болями в суставах, припухлостью, нередко покраснением кожи. Экссудат внутри сустава приводит к изменению его формы — дефигурации — и нарушает функцию движения. Может повышаться температура.
В подостром периоде проявляется склонность к рецидивам с умеренными болями в суставах, непостоянным повышением температуры тела до 37,3-37,5 °С.
В суставах выражены не только экссудативные, но и пролиферативные изменения, что приводит к развитию контрактур и анкилозов. Значительные нарушения функции движения в суставах сопровождаются изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек.
В хронической стадии усиливаются боли в суставах без выраженных воспалительных изменений, без повышения температуры тела в области суставов. Имеются контрактуры, анкилозы, деформации многих суставов, подвывихи мелких суставов.
В тяжелых случаях больные годами прикованы к постели, не могут самостоятельно обслуживать себя.
Ревматический артрит характеризуется одновременным поражением клапанов сердца и со временем формируется порок сердца. Заболевание протекает в форме приступов — ревматические атаки.
Подагрический артрит обусловлен нарушением обмена пуринов, приводящим к повышению содержания мочевой кислоты в крови и отложением ее солей в различных органах, особенно в синовиальной оболочке суставов, сухожилиях, хрящах, суставных поверхностях костей. При этом может возникать острое воспаление сустава и образование множественных узелков. Поражается обычно один плюснефаланговый сустав пальца стоп. Наблюдается отложение солей на концевых фалангах пальцев, в мышцах рук и ног в форме зернышек. При подагре возникают внезапно острые приступы с резкими болями, высокой температурой тела и кожи. Приступ длится 3-10 дней, после чего все явления исчезают. Приступы повторяются 1-2 раза в год, с течением времени учащаются, и их продолжительность удлиняется.
Деформирующий остеоартроз. Распространенное заболевание суставов дистрофического характера, поражающее чаще всего людей среднего и пожилого возраста. Нередко приводит к длительной потере работоспособности и даже инвалидности. При этом заболевании происходит дегенерация суставного хряща, изменяются суставные поверхности костей, по их краям появляются остеофиты (костные разрастания). Одновременно поражаются окружающие сустав мягкие ткани.
Поражаются наиболее нагруженные суставы — коленные, тазобедренные, плечевые и стоп. Заболевание начинается постепенно; появляются небольшие боли при движении, которые прекращаются в покое. Боли усиливаются к вечеру и уменьшаются после ночного сна.
Вначале в суставах нет выпота. Дефигурация, деформация суставов и ограничение движений появляются в позднем периоде.
ЛФК п о к а з а н а в подостром и хроническом периодах заболеваний суставов. В остром периоде применяют только лечение положением.
З а д а ч и ЛФК:
воздействие на пораженные сустав и связочный аппарат с целью развития их подвижности и профилактики дальнейшего нарушения функции;
укрепление мышечной системы и повышение ее работоспособности, улучшение кровообращения в суставах и периартикулярном аппарате, стимулирование трофики и борьба с атрофическими явлениями в мышцах;
противодействие отрицательному влиянию длительного постельного режима (стимуляция функции кровообращения, дыхания, обмена и др.)
повышение общего тонуса организма;
уменьшение болевых ощущений приспособлением пораженных суставов к дозированной нагрузке;
десенсибилизация организма к колебаниям метеорологических факторов, повышение тренированности и общей трудоспособности больного.
С р е д с т в а и ф о р м ы ЛФК: лечение положением, утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, механотерапия, упражнения в воде, массаж.
Лечение положением — правильное, функционально выгодное положение конечности в покое. Уже в острой стадии следует устранять тенденцию к извращению нормальных двигательных актов. Больного приучают к самоконтролю, он должен следить за правильным функционально-выгодным положением всего тела и пораженных конечностей, обучаться расслаблять мускулатуру, а также правильно глубоко дышать. При поражении локтевого сустава он должен быть согнут под углом в 90° или несколько меньшим, фиксация в разогнутом положении недопустима). Предплечье должно находиться в положении, среднем между пронацией и супинацией. Кисть должна находиться в легком разгибании; ладонь при этом должна быть обращена к передней поверхности тела. Руку, уложенную на подушку, следует отвести в плечевом суставе не менее чем на 25-30° и постепенно до 90°. Плечо следует вывести на 30-40° вперед от фронтальной плоскости, а также иногда ротировать наружу. При процессе в пястно-фаланговых суставах отмечается тенденция к ограничению разгибания в них. В этих случаях развивается пере.разгибание в межфаланговых суставах, часто ведущее к подвывихам и полному ограничению движений. При этом концевые фаланги сгибаются (I тип). При процессе в межфаланговых суставах в них развиваются сгибательные контрактуры; при этом в пястно-фаланговых суставах может появиться переразгибание, которое особенно бывает выражено в концевых суставах (II тип).
Иногда обе формы встречаются в пальцах одной кисти. При поражении суставов кисти существует тенденция к образованию так называемых «плавников моржа», т.е. отклонение кисти и четырех пальцев в локтевую сторону.
При I типе нарушений валик подкладывают под пястно-фаланговые суставы при возможно полном их разгибании (делая это без усилия) и при согнутых межфаланговых суставах и разогнутых концевых. Ввиду постепенного повышения тонуса мышц, разгибающих средние фаланги, следует обучать больного расслаблять их, после чего можно их временно прибинтовывать к валику.
При II типе нарушений валик следует укладывать так, чтобы пястно-фаланговые суставы оставались свободными, межфаланговые — прилегали бы, к валику в положении возможно полного разгибания, а концевые фаланги прикреплялись бинтом в расслабленном состоянии, слегка согнутыми к валику. При склонности к развитию «плавников моржа» необходимо следить, чтобы кисть не отвисала с наклоном в локтевую сторону.
При наличии выпота в коленном суставе больной лежа держит ногу в согнутом положении, поэтому быстро развиваются контрактуры, нередко во всех трех суставах (коленном, тазобедренном и голеностопном). Для предотвращения этого следует больную ногу укладывать на подушку в состоянии полного мышечного расслабления. Стопу следует укладывать под углом 90° к голени, используя ящик, доску, чтобы предотвратить контрактуры типа «конской стопы».
Для предупреждения развития сгибательной контрактуры тазобедренном суставе следует временно укладывать больного на спине только с маленькой подушкой под затылок. Кроме того, укладывая больного у края кровати, можно по-;пытаться пассивно отвести ногу и по возможности опустить ее вниз, сохраняя привычный угол сгибания в коленном суставе, создав условия для упора стопы (пол или ящик). В этом положении можно попытаться увеличить разгибание в коленном суставе, слегка раскачивая коленный сустав. В подострой стадии продолжают лечение положением и добавляют утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, механотерапию, упражнения в воде (последние только при артрозах и анкилозирующем спондулоартрите). Лечебную гимнастику проводят в ИП лежа, сидя, стоя. Выбор ИП определяется локализацией суставных поражений, степенью подготовленности сердечно-сосудистой системы и всех мышц больного к той или иной физической нагрузке. При поражении суставов нижних конечностей вначале следует заниматься лежа, что обеспечивает максимальное расслабление мышц всего тела, в том числе нижних конечностей; без этого невозможно снятие напряжения и увеличение амплитуды движений в суставах. Даже при поражении суставов верхних конечностей вначале следует отдавать предпочтение положению лежа, а в дальнейшем — сидя, стоя. При поражении нижних конечностей ходьбу включают лишь в виде учебной, корригирующей, чтобы не усугублять недостатков походки, а устранять их.
Применяют упражнения активные (в том числе с облегчением) и пассивные. Широко используют упражнения на расслабление, дыхательные. Обучают расслаблению на здоровых конечностях, а затем — на пораженных. Включают специальные упражнения для укрепления мышц спины. При выполнении упражнений следует постепенно увеличивать амплитуду движения, принимая во внимание, что чем выраженнее боль, тем меньше должна быть нагрузка на сустав. При пассивных движениях не превышать физиологических норм движения в суставе. После увеличения амплитуды с помощью пассивных упражнений повторять это упражнение активно.
В процедурах используют упражнения с предметами (мячи, гимнастические палки, булавы, гантели, медицинболы), на снарядах (гимнастическая стенка, гимнастическая скамья). Занятия проводят индивидуально или объединяют больных с однородными поражениями в небольшие группы (4-5 человек); это позволяет выбирать ИП, одинаковые для всех. Индивидуализируют в такой группе упражнения по амплитуде, темпу и числу их повторений. Если образование однородных групп невозможно, все же необходимо стремиться к индивидуальному подходу и после занятий в группе добавить «доработку» для пораженных суставов; обучить больного упражнениям, которые он должен выполнять самостоятельно 3-4 раза в день по 5-7 мин.
В хронической стадии, когда наблюдаются стойкие контрактуры, частичные и полные анкилозы, задачи лечебной гимнастики не сводятся к воздействию на эти суставы, так как увеличение объема движений на несколько градусов в больших суставах не улучшит функции. В этих случаях необходимо оказать общее воздействие на организм, используя все оставшиеся двигательные возможности, чтобы активизировать обменные процессы, улучшить кровообращение и дыхание. Специально следует применять упражнения для непораженных близлежащих суставов. Если в острой и под-острой стадиях не допускают приспособительных движений, то в хронической следует применять их для развития относительно выгодной компенсации.
При артрозах особенностью лечебной гимнастики является воздействие на крупные мышечные группы с достаточной нагрузкой; при избыточном весе необходимо способствовать его уменьшению, чтобы избежать повышенной нагрузки на сустав. При упражнениях непосредственно для пораженных суставов следует использовать облегченные и разгрузочные ИП, целесообразны маховые движения; при ходьбе вначале применяют поручни, костыли. Весьма эффективны занятия в бассейне.
При наличии синовита лечебная гимнастика должна быть более щадящей, темп выполнения упражнений средний и медленный, амплитуда, движений до боли. Доминируют упражнения на расслабление в сочетании с растяжением мышц рук, ног, спины. Предпочтительны ИП лежа на спине, на боку, на животе, сидя.
При отсутствии синовита, но при выраженном болевом синдроме, ограничении движений в суставе процедуры также носят щадящий характер, соблюдаются вышеуказанные положения. При регрессе болевого синдрома общую нагрузку увеличивают. Темп выполнения упражнений медленный, средкий и быстрый. ИП — лежа, сидя. Значителен удельный вес упражнений с постепенно возрастающим усилием, статических напряжений, упражнений, способствующих увеличению объема движений, укреплению мышц рук, ног и спины, формированию правильной осанки. Уменьшают паузы для отдыха между упражнениями, увеличивают количество общеукрепляющих упражнений. Особенности ЛФК состоят в укреплении мышц, окружающих пораженный сустав, разгрузке пораженного сустава и воздействии на близлежащие суставы для усиления их компенсаторной функции при данном заболевании.
Длительность процедуры лечебной гимнастики при артритах и артрозах увеличивается постепенно от 10-12 мин в начале до 30-40 мин в середине и конце курса лечения.
Утренняя гигиеническая гимнастика состоит из простых упражнений с обязательным включением движений для мелких суставов рук и ног.
Механотерапия
Целесообразно использовать аппараты маятникового типа с грузом различной массы.
По степени волевого участия больного в осуществлении движений на аппаратах механотерапии их делят на три группы: пассивные, пассивно-активные и активные.
О с н о в н ы е з а д а ч и механотерапии:
увеличение амплитуды движений в пораженных суставах;
укрепление ослабленных гипотрофированных мышц и улучшение их тонуса;
улучшение функции нервно-мышечного аппарата упражняемой конечности;
усиление крово- и лимфообращения, а также тканевого обмена пораженной конечности.
Перед началом процедур на механотерапевтических аппаратах больного нужно обследовать. Необходимо проверить амплитуду движений в суставе с помощью угломера, измерив силу мышц кисти динамометром (если поражены луче-запястные суставы), определить степень мышечной гипотрофии конечности визуально и с помощью измерения ее сантиметром, а также степень выраженности болевого синдрома в покое и при движении.
М е т о д и к у механотерапии строго дифференцируют в зависимости от особенностей клинических форм поражения. Следует строго учитывать выраженность экссудативного компонента воспаления в суставе, активность ревматоидного процесса, стадию и давность заболевания, степень функциональной недостаточности суставов, особенности течения процесса.
П о к а з а н и я к применению механотерапии:
ограничение движений в суставах любой степени;
гипотрофия мышц конечностей;
контрактуры.
П р о т и в о п о к а з а н и я:
наличие анкилоза.
В соответствии с систематизацией упражнений на механо-терапевтических аппаратах следует применять пассивно-активные движения с большим элементом активности.
Курс механотерапии состоит из трех периодов: вводного, основного и заключительного.
В вводном периоде упражнения на механотерапевтических аппаратах имеют щадяще-тренирующий; в основном — тренирующий характер; в заключительном добавляют элементы обучения для продолжения самостоятельных занятий лечебной гимнастикой в домашних условиях.
Механотерапию назначают одновременно с процедурами лечебной гимнастики. Ее можно применять в подострой и хронической стадиях заболевания, при тяжелом, среднем и легком течении заболевания. Экссудативный компонент воспаления в суставе, наличие ускоренной скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитоза, субфебрильной температуры не является противопоказанием для механотерапии. При выраженном экссудативном компоненте в суставе с гиперемией и повышением температуры кожи над ним, при выраженной активности ревматоидного процесса процедуры механотерапии присоединяют с большой осторожностью, только после 4—6 процедур лечебной гимнастики при минимальной их дозировке и с постепенным ее повышением. Те же условия следует соблюдать и при значительном ограничении подвижности в суставе.
При анкилозе суставов механотерапию для этих суставов проводить нецелесообразно, но близлежащие неанкилозированные суставы с профилактической целью следует как можно раньше тренировать на аппаратах.
Применяя механотерапию, следует придерживаться принципа щажения пораженного органа и постепенного осуществления тренировки.
Перед процедурой больному необходимо объяснить значение механотерапии. Ее следует обязательно проводить в присутствии медицинского персонала, который может одновременно наблюдать за несколькими больными, занимающимися на разных аппаратах. В зале механотерапии должны быть либо песочные, либо специальные сигнальные часы.
Процедуру механотерапии проводят в положении больного сидя у аппарата (за исключением процедур для плечевого сустава, которые проводят в положении больного стоя и для тазобедренного сустава, которые проводят в положении лежа).
Положение больного на стуле должно быть удобным, с опорой на его спинку, все мышцы должны быть расслаблены, дыхание — произвольным.
С целью максимального щажения пораженного сустава упражнения начинают с применения минимального груза: в медленном темпе, не вызывающем усиления болей, с небольшой амплитудой движения с включением частых пауз для отдыха. Длительность первой процедуры — не более 5 мин, а при наличии значительно выраженного болевого синдрома — не более 2-3 мин. У тяжелых больных первые процедуры механотерапии можно проводить и без груза с тем, чтобы облегчить больному их прием. Сначала увеличивают нагрузку во время процедуры по ее длительности, а в последующем — по массе груза на маятнике.
Если движения в суставе ограничены из-за экссудативно-го компонента воспаления и болей, механотерапию применяют после процедуры лечебной гимнастики. Постепенно упражняют все пораженные суставы.
В первые дни процедуру механотерапии проводят один раз в день, упражняя все пораженные суставы, в последующем — два раза и у тренированных больных — до трех раз в день (не более). Нагрузку увеличивают весьма осторожно как по числу процедур в день, так и по длительности процедуры и массе применяемого груза. Следует учитывать степень гипотрофии упражняемых мышц, выраженность болевого синдрома, переносимость процедуры и тем больным, у которых эти симптомы менее выражены, можно более активно увеличивать нагрузки.
Соблюдая общие положения проведения процедур механотерапии, следует индивидуализировать ее для различных суставов.
Лучезапястный сустав. При упражнении этого сустава воздействуют на сгибатели, разгибатели, супинаторы и пронаторы кисти; ИП больного — сидя на стуле.
Для упражнения сгибателей кисти руку в положении пронации укладывают на подстилку аппарата для упражняемой конечности и фиксируют ее мягкими ремнями. Масса груза на маятнике минимальная — 1 кг, длительность процедуры — 5 мин. Спустя 4-5 дней длительность процедуры увеличивают через каждые 2 дня на 1-2 мин, доведя ее продолжительность до 10 мин.
Постепенно следует увеличивать и массу груза на маятнике до 2 кг. Это увеличение зависит от клинического течения заболевания: снижения активности процесса, уменьшения экссудативных явлений в суставе, уменьшения болей, увеличения подвижности в упражняемом суставе. Длительность процедуры механотерапии для лучезапястного сустава можно доводить до 20-25 мин, а массу груза— до 3-4 кг. Движения осуществляют в медленном темпе.
Поочередно тренируют правую и левую руки в положении пронации, а потом в положении супинации, при этом происходит равномерная тренировка как сгибателей, так и разгибателей кисти.
Для увеличения объема движений в лучезапястном суставе проводят тренировку на аппарате для супинации, пронации, круговых движений. При этом рука находится в среднем положении — между пронацией и супинацией, т. е. кисть и предплечье должны как бы быть продолжением оси аппарата.
При помощи мягких ремней с застежкой фиксируют сегмент конечности, расположенный ниже сустава, подлежащего разработке.
Локтевой сустав. При упражнении локтевого сустава воздействуют на сгибатели и разгибатели предплечья и плеча. ИП больного — сидя на стуле. Плечо фиксируют к подставке, предплечье полусогнуто в положении супинации; оси движения маятника и сустава должны совпадать. При активном сгибании в локтевом суставе движения маятника производят в обратном направлении, разгибание — пассивное. Для активного разгибания в локтевом суставе предплечье согнуто и пронировано, сгибание — пассивное. Масса груза на маятнике — 2 кг, длительность процедуры — 5 мин. Спустя 4-5 дней длительность процедуры через каждые два дня увеличивают на 1-2 мин, доводя ее продолжительность до 10 мин.
Длительность процедуры можно доводить до 20-25 мин, а массу груза на маятнике — до 4 кг.
Плечевой сустав. При использовании аппарата для плечевого сустава оказывают воздействие на сгибатели, разгибатели, отводящие и приводящие мышцы плеча. ИП больного — стоя. Подмышечная область опирается на вилку аппарата, установленную по росту больного. Рука выпрямлена и лежит на выдвинутой трубе, которую устанавливают под любым углом к маховой штанге. Длительность процедуры — от 5 до 15 мин, масса груза — 2 кг.
При разработке плечевого сустава длительность процедуры и масса груза ограничены, несмотря на участие в движении большой группы мышц, так как положение стоя утомительно для больного, тяжелый же груз способствует усилению болей.
Тазобедренный сустав. При упражнении этого сустава на аппарате можно воздействовать на мышцы, вращающие бедро внутрь и наружу. ИП больного — лежа. Ногу с помощью шин и манжет фиксируют в области бедра, голени. Стопу фиксируют стоподержателем при ротации ее наружу, что способствует активному вращению бедра внутрь; ротация же стопы внутрь способствует активному вращению бедра наружу. Длительности процедуры — от 5 до 25 мин, масса груза от 1 до 4 кг.
Коленный сустав. С помощью аппарата воздействуют на сгибатели и разгибатели этого сустава. ИП больного—сидя. Необходимо, чтобы стул и подставка для бедра находились на одном уровне. Бедро и голень фиксируют ремнями на передвигающемся кронштейне с подставкой. При вытянутой ноге больной делает активное сгибание, при согнутой — активное разгибание. Длительность процедуры — от 5 до 25 мин, масса груза сразу большая — 4 кг, в дальнейшем ее можно доводить до 5 кг, но не более.
Голеностопный сустав. При использовании аппарата для этого сустава воздействуют на сгибатели, разгибатели, отводящие и приводящие мышцы стопы. ИП больного — сидя на высоком стуле. Упражняемую стопу фиксируют на ложе-подстопнике с помощью ремней, вторая нога находится на подставке высотой 25-30 см. Больной сидит, колено согнуто — активное сгибание стопы, при выпрямленном коленном суставе — активное ее разгибание. В этом же ИП производят отведение и приведение стопы. Длительность процедуры — от 5 до 15 мин, масса груза — от 2 до 3 кг. При упражнении голеностопного сустава быстрее наступает утомление мышц голени, а потому увеличение длительности процедуры и массы груза выше указанных нежелательно.
Во время процедур механотерапии увеличения нагрузки можно достигнуть за счет изменения положения груза на маятнике, удлинения или укорочения самого маятника, изменения угла подставки для поддержания упражняемого сегмента, которую закрепляют с помощью зубчатой муфты.
Лечебную гимнастику проводят в бассейне с пресной водой при деформирующем остеоартрозе, температуре воды 30-32°С. Задачи вводного раздела процедуры — адаптация к водной среде, выявление степени болезненности и ограничения движений, умения плавать, продолжительность 3-6 мин. В основном разделе (10-30 мин) осуществляют задачи тренировки. Заключительный раздел процедуры — он составляет 5-7 мин — характеризуется постепенным снижением физической нагрузки.
Предпочтительно выполнять упражнения из ИП: сидя на подвесном стуле, лежа на груди, на животе, на боку, имитирующих «чистые висы»; объем общей физической и специальной нагрузки при процедуре изменяют за счет различной глубины погружения больного в воду, темпа выполнения упражнений, изменения удельного веса упражнений для мелких, средних и больших мышечных групп с различной степенью усилия. Меняют также соотношение активных и пассивных упражнений, с элементами облегчения и расслабления мышц, с надувными, пенопластовыми плавучими предметами и снарядами, упражнений на подвесном стульчике, с ластами-перчатками и ластами для ног, с водными гантелями, упражнений статического характера, имитирующих висы «чистые» и смешанные, изометрических напряжений, дыхательных упражнений, пауз для отдыха, имитации элементов плавания спортивными стилями (кроль, брасс) при условии соблюдения принципа рассеивания нагрузки. Упражнения пассивные осуществляют с помощью инструктора или с использованием плавучих предметов (плотики, надувные круги, «лягушки» и др.), упражнения без опоры о дно бассейна. В воде превалируют активные движения. Амплитуда движений в начале процедуры ограничивается, до боли, исключают резкие рывковые движения. В результате процедуры нельзя допускать усиления боли, парестезии, судорог. Курс лечения состоит из 10-17 процедур, продолжительность процедуры — 15-20 мин.
П р о т и в о п о к а з а н а лечебная гимнастика в бассейне:
больным с резко выраженным болевым синдромом с явлениями реактивного вторичного синовита;
первые 3 дня после пункции сустава.
