Глава 11. Лечебная физкультура при хирургическом лечении внутренних органов
При острых заболеваниях органов брюшной полости, грудной клетки возникают сильные боли, патологические изменения в очаге поражения, а также во всех системах организма.
Хирургическое лечение может повлечь за собой осложнения как местного, так и общего характера. Поэтому необходима система мероприятий в предоперационном и послеоперационном периодах для максимальной эффективности оперативных вмешательств. Общепризнанна важная роль в этом ЛФК.
В предоперационном периоде при плановых операциях лечебную гимнастику применяют в целях общего укрепления организма, обучают упражнениям, необходимым после операции для развития правильного дыхания (грудного, диафрагмального и полного), сочетают дыхание с физическими упражнениями (повороты на бок, поднимание таза).
В раннем послеоперационном периоде, наступающем сразу после операции и продолжающемся до разрешения встать с постели, применяют упражнения, которым обучили до операции. ИП — лежа на спине, полусидя, сидя на кровати. Элементарные физические упражнения сочетают с дыхательными. На 2-й день присоединяют специальные упражнения, повороты туловища, присаживание.
В позднем послеоперационном периоде (от момента подъема на ноги до выписки из стационара) занятия ЛГ проводят в палате и в гимнастическом зале малогрупповым методом.
Применяют общеукрепляющие, дыхательные упражнения; для растягивания послеоперационного рубца, подвижные игры.
В отдаленном послеоперационном периоде, наступающем после выписки из стационара, ЛФК продолжают дома, в поликлинике или санатории. Включают упражнения с предметамиг на снарядах; увеличивают и разнообразят нагрузку упражнениями с сопротивлением, отягощением элементами спортивных игр.
ЛФК при операциях на легких
Заболевания легких, требующие оперативного лечения, — тяжелые; они поражают не только систему дыхания, кровообращения, но вызывают интоксикацию во всем организме.
I период — предоперационный
В предоперационном периоде необходимо уменьшить проявления гнойной интоксикации, улучшить функции сердечнососудистой системы и органов дыхания, укрепить силы больного и обучить упражнениям, которые назначают после операции.
П р о т и в о п о к а з а н и я к назначению ЛФК:
легочное кровотечение (следы крови в мокроте не служат противопоказанием),
сердечно-сосудистая недостаточность III степени,
инфаркт миокарда или легкого в остром периоде,
высокая температура (38-39 °С).
В предоперационном периоде для уменьшения интоксикации применяют динамические дыхательные упражнения, общеразвивающие и специальные для опорожнения бронхоэктатических полостей, абсцессов, кист. Специальные тренирующие упражнения с учетом локализации процесса в легких (см. гл. 2).
При выделении большого количества мокроты эти упражнения выполняют до 8-10 раз в сутки по 20-25 мин.
Дыхательные упражнения для улучшения вентиляции нижних отделов, увеличения подвижности диафрагмы:
ИП — сидя на стуле или лежа на кушетке. Развести руки в стороны (глубокий вдох), поочередно подтянуть к грудной клетке ногу, согнутую в коленном суставе (выдох). В конце выдоха — покашливание и отхаркивание мокроты. Из этого же ИП после глубокого вдоха сделать медленный выдох, руками надавливая на нижние и средние отделы грудной клетки.
ИП — сидя на стуле. После глубокого вдоха на форсированном выдохе резко наклонить туловище вправо (влево) с поднятой вверх рукой. Это упражнение активизирует межреберные мышцы, усиливает дыхательную мускулатуру, тренирует форсированное дыхание.
Из того же ИП после глубокого вдоха наклонить туловище вперед, на медленном выдохе, покашливая, достать руками носки вытянутых ног. При этом высоко поднимается диафрагма, максимальный наклон туловища обеспечивает дренирование бронхов, а покашливание в конце выдоха способствует выведению мокроты.
4. Для увеличения подвижности диафрагмы, повышения тонуса мышц брюшного пресса и межреберной мускулатуры при выполнении описанных выше упражнений вводят отягощение в виде мешочка с песком (1,5-2 кг), гантелей, медицинболов, булав и т.д.
Специальные дыхательные упражнения перед пульмоэктомией, направленные на активизацию резервов преимущественно здорового легкого
Для улучшения вентиляции преимущественно здорового легкого пациента укладывают на больной бок на жесткий валик с целью ограничить подвижность грудной клетки больной стороны. Поднимая руку вверх, сделать глубокий вдох, на медленном выдохе подтянуть к грудной клетке ногу, согнутую в коленном суставе. Таким образом, на выдохе грудная клетка сдавливается бедром, а сбоку — рукой, за счет чего выдох получается максимальным.
ИП — то же. На боковой поверхности грудной клетки мешочек с песком (1,5-2 кг). Поднять руку вверх, стремясь как можно глубже вдохнуть и максимально поднять мешочек с песком. На выдохе, опуская руку на грудную клетку, произвести медленный выдох. Это упражнение способствует усилению дыхательной мускулатуры, особенно межреберной, увеличению подвижности грудной клетки.
ИП — лежа на спине. Мешочек с песком у подреберья здоровой стороны. На вдохе поднять мешочек как можно выше, на выдохе опустить с помощью рук. Это упражнение увеличивает подвижность диафрагмы, укрепляет мышцы брюшного пресса, делает более глубокими вдох и выдох.
ИП — на больном боку на жестком валике. Поднимая руку вверх, сделать глубокий форсированный вдох, опуская руку на боковую поверхность грудной клетки, плечом и предплечьем резко надавить на боковую поверхность грудной клетки, помогая форсированному выдоху. Этой же цели способствуют упражнения 5 и 6 — их проводят с помощью инструктора ЛФК:
ИП — сидя на стуле. Больную сторону фиксируют рукой больного или инструктора. Здоровая рука отведена в сторону. После глубокого форсированного вдоха сделать резкий наклон в больную сторону на форсированном выдохе.
ИП — то же. Отвести здоровую руку в сторону, делая глубокий вдох. На выдохе (медленном или форсированном, в зависимости от того, в каком состоянии находится больной и какую задачу надо решать) наклонить туловище вперед, доставая носок ноги на больной стороне. Это упражнение способствует тренировке глубокого вдоха и выдоха, усилению дыхательной мускулатуры, улучшению вентиляции преимущественно здорового легкого.
Во время ходьбы по ровной местности также тренируют дыхание, вначале вдох делают на 2-3 шага, выдох — на 3-5 шагов. По мере освоения навыков дыхания во время ходьбы по ровной местности выдох удлиняют до 6-10 шагов; больные приступают к тренировке дыхания при подъеме по лестнице (вдох—на 1-2 ступеньки, выдох—на 2-4 ступеньки). Затем больных обучают контролировать дыхание при физической нагрузке, требующей большей координации. Вводят упражнения с предметами (гантели, медицинболы, булавы, гимнастические палки) и на снарядах (гимнастическая скамейка или стенка).
Все виды нагрузки, связанные с элементами усилия (бросить мяч, наклонить туловище, сидя на стуле или гимнастической скамейке), необходимо выполнять, во время выдоха.
II период — ранний послеоперационный
В раннем послеоперационном периоде лечебная гимнастика должна способствовать профилактике осложнений, улучшать отток жидкости через дренаж, при частичной резекции расправить ткани легкого, противодействовать тугоподвижности в плечевом суставе (на стороне поражения) и деформации грудной клетки, помогать адаптации сердечно-сосудистой системы к повышающейся нагрузке.
П р о т и в о п о к а з а н и я:
общее тяжелое состояние,
высокая температура,
внутреннее кровотечение,
бронхиальные свищи,
острая сердечная недостаточность.
Начинают лечебную гимнастику через 2-4 ч после операции. В положении лежа больному необходимо, придерживая рукой область послеоперационного рубца, откашливать мокроту. Применяют статические дыхательные упражнения с диафрагмальным типом дыхания, элементарные упражнения для кистей и стоп. На следующий день присоединяют активные движения в плечевых суставах с помощью и самостоятельно, повороты туловища, сгибание и разгибание ног, присаживание на постели. Больным рекомендуют 4-5 раз в день лежать на здоровом боку. Методист помогает больному сесть и растирает ему спину, а затем поколачивает над областью оставшегося легкого. На 3-й день добавляют изометрические напряжения мышц шеи, спины, конечностей (от 2-3 до 5-7 с), отведение и приведение ног с приподниманием их.
Целесообразен массаж шеи, грудной клетки (обходя оперированную область).
Подниматься с постели и передвигаться можно после удаления дренажей.
III период — поздний послеоперационный
В позднем послеоперационном периоде необходимо способствовать профилактике поздних осложнений, восстановить нормальную осанку, ходьбу, полный объем движений в плечевом суставе. Упражнения выполняют в ИП лежа и сидя. Упражнения в диафрагмальном дыхании дополняют грудным и полным дыханием, в большем количестве включают общеразвивающие упражнения. Помимо лечебной гимнастики, проводимой индивидуально и малогрупповым методом, назначают утреннюю гигиеническую гимнастику, продолжают массаж.
С 8-го дня после операции добавляют передвижения по жстнице, прогулки на воздухе, в занятиях используют предметы (гимнастические палки, булавы, медицинболы), упражнения у гимнастической стенки. Занятия проводят в гимнастическом зале групповым методом, продолжительностью до 20 мин.
IV период — отдаленный послеоперационный
В отдаленном послеоперационном периоде больного подготавливают к профессиональной нагрузке. В этих целях увеличивают количество упражнений, усложняют их, добавляют упражнения с отягощением и сопротивлением в ИП стоя и сидя.
Соотношение дыхательных и общеразвивающих упражнений 1:3. Продолжительность процедуры 25-30 мин. Ходьба, терренкур до 2-3 км. Через 6-8 нед. после операции целесообразны подвижные и спортивные игры по облегченным правилам .(бадминтон, волейбол, настольный теннис).
ЛФК при хирургическом лечении ишемической болезни сердца
В настоящее время в нашей стране и за рубежом наряду с консервативными методами все шире применяется лечение ИБС, заключающееся в реваскуляризации миокарда с помощью аортокоронарного шунта, резекции постинфарктной аневризмы сердца. Показанием к хирургическому лечению ИБС является тяжелая стенокардия напряжения и покоя, рефрактерная к медикаментозному лечению, которая чаще наблюдается у больных с низким коронарным резервом, стенозом венечных артерий на 75 % и более. При наличии постинфарктной аневризмы сердца хирургическое вмешательство — единственно радикальный метод лечения.
Ликвидация ишемии миокарда вследствие устранения препятствия кровотоку уменьшает болевой синдром у 90% оперированных больных, повышает толерантность к физической нагрузке, что свидетельствует об эффективности хирургической реваскуляризации и делает перспективным послеоперационное восстановительное лечение данного контингента больных.
Восстановительное лечение кардиохирургических больных включает несколько этапов.
I этап — хирургическая клиника
I этап — период клинической и гемодинамической неустойчивости(отделение реанимации) с последующей клинической стабилизацией и прогрессивным улучшением гемодинамики.
II этап — постгоспитальный
II этап — период стабилизации состояния больного. В этот период,,как правило, больного переводят в специализированное отделение реабилитации загородной больницы или местного кардиологического санатория.
Уже с первых дней послеоперационного периода осуществляется активное ведение больного — наряду с медикаментозной терапией проводятся дыхательная гимнастика, массаж.
На II этапе шире используются различные формы лечебной физкультуры, преформированные и природные физические факторы составляют основу восстановительного лечения, продолжается психическая реабилитация.
II а этап — ранний постгоспитальный
Этап начинается после выписки больного из хирургической клиники (в среднем через 3-4 нед. после операции). В этот период больные предъявляют жалобы на разнохарактерные боли в грудной клетке, среди которых следует строго дифференцировать типичные стенокардические боли от кардиалгии и болей, являющихся следствием оперативного доступа. Тяжелое течение ИБС до операции, само оперативное вмешательство обусловливают резкое ограничение двигательной активности больного, выраженную астенизацию (быструю утомляемость, раздражительность, нарушение сна, эмоциональную лабильность). У больных наблюдаются различной степени нарушения сократительной функции миокарда (особенно перенесших инфаркт миокарда, осложненный аневризмой сердца); центральной и периферической гемодинамики, снижение толерантности к физической нагрузке; нарушение вентиляционной функции легких, снижение резервных возможностей респираторной системы, обусловленные как сердечной недостаточностью, так и послеоперационными осложнениями со стороны легких и плевры (пневмонии, плевриты). У больных отмечается понижение эмоционального и жизненного тонуса, резко выражены явления астении, быстрая утомляемость, при этом выявляются изменения системного и регионарного (мозгового) кровообращения, а также функционального состояния ЦНС и органов дыхания. Грудная клетка у оперированных больных малоподвижна, дыхание поверхностно, сила дыхательной мускулатуры снижена. Это ведет к нарушению газообмена и кровообращения в легких. Ввиду малой тренированности адаптационно-компенсаторных механизмов нередко у больных .отмечаются неадекватные реакции на физическую нагрузку.
В этот период ведущее место занимает физический аспект реабилитации, тесно связанный с восстановлением функционального состояния кардиореспираторной системы, улучшением адаптационно-компенсаторных процессов, подготовкой к активному двигательному режиму, возрастающим физическим нагрузкам. Используют физические факторы, оказывающие тренировочные влияния на сердечно-сосудистую систему, улучшающие функцию внешнего дыхания, нормализующие протекание основных нервных процессов в коре головного мозга. К ним относятся ЛФК, бальнеотерапия, массаж.
При выполнении программы физической реабилитации используют различные формы лечебной физкультуры: лечебная гимнастика, дозированная ходьба и правильно построенный двигательный режим в течение дня (прогулки, движения в связи с самообслуживанием, лечением).
В табл. 14 представлена схема процедур на раннем постгоспитальном этапе.
II б этап — отдаленный постгоспиталъный
Схема процедур на отдаленном постгоспитальном этапе (через год и более после операции) представлена в табл. 15.
III этап — поликлинический
III этап проводится в условиях поликлиники, включает и санаторно-курортное лечение.
Таким образом, реабилитация больных ИБС, подвергшихся хирургическому лечению, проводится поэтапйо, каждый из этапов имеет свои особенности, обусловленные клинико-функциональным состоянием больных.
ЛФК при операциях на сердце при пороках
Успехи кардиохирургии позволяют применять операции при сложных врожденных ревматических пороках сердца. При подготовке к операции и после нее рекомендуют ЛФК.
П р о т и в о п о к а з а н и я:
тяжелое общее состояние,
нарушения ритма сердца,
недостаточность кровообращения,
активная фаза ревматизма.
В предоперационном периоде за несколько недель до операции больным назначают ЛФК в целях повышения функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, укрепления мышц, участвующих в акте дыхания, обучения упражнениям, которые будут применены в раннем послеоперационном периоде. Это дыхательные упражнения статического и динамического характера, элементарные гимнастические упражнения для мышц рук, ног, корригирующие и на расслабление.
В послеоперационном периоде ЛФК применяют для профилактики осложнений, улучшения оттока жидкости из плевральной полости через дренаж, для мобилизации экстракардиальных факторов, сохранения - правильной осанки и движений в левом плечевом суставе. Занятия начинают через 6-8 ч. после операции и проводят через каждые 2 ч по 10 мин 5-6 раз в сутки, индивидуально.
Особенности двигательного режима состоят в следующем:
ранний период — первые 2 дня после операции (I а период);
периоды малых физических нагрузок — 3-4-й дни (I б период) и 5-10-й дни (II а период);
средние нагрузки применяют с 11-18-го дня (период II б);
тренировочный период (III) — после 18-20 дней (до выписки из стационара).
В I периоде применяют дыхательные упражнения статического характера, чередуя грудное и диафрагмальное дыхание, далее сочетают с движением стоп, кистей, проводят повороты туловища с помощью инструктора. К концу 16 периода разрешают сидеть на постели, опустив ноги на скамеечку. Включают динамические дыхательные упражнения с движениями для мелких, средних и крупных мышц, не допуская тахикардии, одышки.
Во II периоде на 4-6-й день переводят больного в положение сидя на стуле (Па). На 6-7-й день разрешают вставать и передвигаться в палате, ходить с помощью персонала до 15-20 м, корригируя осанку и восстанавливая полный объем движений (II б).
В III периоде добавляют упражнения с отягощением (гантели 0,5-1 кг) в ИП стоя для разгибателей туловища. Применяют приседания, держась за опору, ходьбу.
В заключительном периоде за 5-7 дней до выписки подготавливают к обслуживанию себя в домашних условиях, увеличивают продолжительность ходьбы, особенно по лестнице.
ЛФК при операциях на сосудах
Заболевания сосудов артерий и вен являются проявлениями общей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, и задача ЛФК — улучшение функционирования всех систем центрального и периферического кровообращения.
Заболевания артерий
Заболевания артерий конечностей вызывают тяжелое нарушение периферического кровообращения, которое может закончиться гангреной.
При тромбоблитерирующих заболеваниях сосудов страдают также вены в связи с переходом воспалительного процесса с пораженной артерии на рядом расположенные глубокие вены.
З а д а ч и ЛФК:
улучшить кровообращение, способствуя развитию коллатералей не функционирующих до этого сосудов;
укрепить ослабленные мышцы конечностей;
уменьшить спазм сосудов в мышцах. Противопоказания:
осложненный послеоперационный период.
Ф о р м а ЛФК: лечебная гимнастика.
В предоперационном периоде в ИП лежа и сидя применяют дыхательные упражнения статические и динамические, элементарные общеразвивающие для мелких и средних мышечных групп.
В раннем послеоперационном периоде занятия лечебной гимнастикой проводят в положении лежа на спине с приподнятым изголовьем. Применяют активные упражнения для мелких мышечных групп и дыхательные, обучают поворотам туловища и элементам самообслуживания. Со 2-3-го дня разрешено присаживание в постели, с 4-5-го дня больной выполняет упражнения сидя на стуле и постепенно — стоя. Используют активные упражнения для средних и крупных мышечных групп без предметов, с предметами. Включают ходьбу 2-4 раза в день, чередуя ее с отдыхом, на расстояние 20-25 м. Постепенно увеличивают расстояние, включают ходьбу с перешагиванием предметов, ходьбу по лестнице.
Заболевания вен
Варикозная болезнь и ее осложнения могут привести к инвалидности.
З а д а ч и ЛФК:
увеличить отток крови из вен нижних конечностей в крупные венозные сосуды брюшной полости,
повысить приток крови к сердцу.
П р о т и в о п о к а з а н и я:
осложненный послеоперационный период.
Ф о р м а ЛФК: лечебная гимнастика.
В предоперационном периоде в ИП лежа применяют обще-развивающие и дыхательные упражнения. Для больной конечности в облегченных ИП — активные упражнения для пальцев стопы, для голеностопного и коленного суставов. Через 2-3 дня при условии обязательного бинтования ног обязательно включают дозированную ходьбу, упражнения с предметами, легким отягощением.
В послеоперационном периоде больного укладывают на функциональную кровать с приподнятым ножным концом. Применяют общеразвивающие, дыхательные упражнения и специальные активные для пальцев стопы, для голеностопного сустава.
Со 2-3-го дня больному разрешают сидеть (при этом ноги укладывают на приставленную табуретку), ходить (при условии обязательного бинтования оперированной ноги). В дальнейшем рекомендуют бинтовать обе ноги, носить эластичные чулки для профилактики расширения вен неоперированной ноги. В лечебной гимнастике добавляют изометрические упражнения по 2-3 с для мышц бедра и голени.
После выписки из стационара целесообразны плавание, ходьба на лыжах, езда на велосипеде.
ЛФК при операции на брюшной полости
Широк круг заболеваний брюшной полости, требующих в ряде случаев оперативного вмешательства, — аппендицит, грыжи, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, камни желчного пузыря, заболевания кишечника.
П р о т и в о п о к а з а н и я для ЛФК:
общее тяжелое состояние,
высокая температура тела,
стойкая боль,
опасность внутреннего кровотечения.
I период — предоперационный
В I периоде основное внимание уделяют обучению упражнениям раннего послеоперационного периода, применяя упражнения для развития грудного дыхания, общеукрепляющие динамические и статические — для конечностей и туловища, для мышц передней брюшной стенки (при отсутствии болей). ИП— лежа, сидя, стоя.
II период — ранний послеоперационный
П р о т и в о п о к а з а н и я:
общее тяжелое состояние,
кровотечение,
перитонит,
острая сердечно-сосудистая недостаточность,
инфаркт миокарда.
Лечебную гимнастику назначают в первые часы после операции, применяя дыхательные упражнения статического характера, приемы откашливания, динамические упражнения для кистей, стоп. Строгий постельный режим соблюдают 1-е и 2-е сутки. Затем разрешают присаживание на кровати. На 2-3-й день включают упражнения в диафрагмальном дыхании (3-5 раз через каждые 15-20 мин); упражнения для промежности, чередуя сокращение и расслабление, повороты туловища. Продолжение процедуры 5-6 мин 3-4 раза в день.
III период — поздний послеоперационный
В III периоде на палатном режиме разрешены положение сидя, ходьба в палате и отделении. В процедурах применяют упражнения для рук, ног, туловища, дыхательные упражнения статического и динамического характера. Упражнения для мышц брюшного пресса в ИП лежа и сидя. Продолжительность процедуры — 7-12 мин 2-3 раза в день. В дальнейшем до выписки из стационара больные на свободном режиме получают процедуры в гимнастическом зале групповым методом. Добавляют упражнения с отягощением и сопротивлением, с предметами, у гимнастической стенки, малоподвижные игры.
IV период — отдаленный послеоперационный
В IV периоде (после выписки из стационара) продолжают занятия в поликлинике, санатории. Применяют разнообразные упражнения общетонизирующие, для укрепления мышц брюшного пресса, туловища, корригирующие, на равновесие, координацию. Используют ходьбу, терренкур, элементы спортивных игр.
