Глава 8. Лечебная физкультура при поражениях центральной нервной системы
Заболевания ЦНС обусловлены различными причинами, в их числе — инфекция, атеросклероз, гипертоническая болезнь.
Поражения головного и спинного мозга нередко сопровождаются параличами и парезами. При параличе произвольные движения полностью отсутствуют. При парезе произвольные движения ослаблены и ограничены в различной степени. ЛФК является обязательным компонентом в комплексном лечении при различных заболеваниях и травмах ЦНС, стимулируя защитные и приспособительные механизмы.
ЛФК при инсультах
Инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения различной локализации. Различают два вида инсультов: геморрагический (1—4 %) и ишемический (96-99 %).
Геморрагический инсульт обусловлен кровоизлиянием в мозг, возникает при гипертонической болезни, атеросклерозе сосудов головного мозга. Кровоизлияние сопровождается быстро развивающимися общемозговыми явлениями и симптомами очагового поражения мозга. Геморрагический инсульт развивается, как правило, внезапно.
Ишемический инсульт обусловлен нарушением проходимости мозговых сосудов вследствие закупорки их атеросклеротической бляшкой, эмболом, тромбом или в результате спазма сосудов мозга различной локализации. Такой инсульт может возникнуть при атеросклерозе сосудов мозга, при ослаблении сердечной деятельности, понижении АД и другим причинам. Симптомы очагового поражения нарастают постепенно.
Нарушения мозгового кровообращения при геморрагическом или ишемическом инсульте вызывают парезы или параличи центральные (спастические) на стороне, противоположной очагу поражения (гемиплегия, гемипарез), нарушения чувствительности, рефлексов.
З а д а ч и ЛФК:
восстановить функцию движения;
противодействовать образованию контрактур;
содействовать-снижению повышенного тонуса мышц и уменьшению выраженности содружественных движений;
способствовать общему оздоровлению и укреплению организма.
Методика лечебной гимнастики строится с учетом клинических данных и сроков, прошедших после инсульта.
ЛФК назначают со 2-5-го дня с начала заболевания после изчезновения явлений коматозного состояния.
П р о т и в о п о к а з а н и е м служит тяжелое общее состояние с нарушением деятельности сердца и дыхания.
Методику применения ЛФК дифференцируют в соответствии с тремя периодами (этапами) восстановительного лечения (реабилитации).
I период — ранний восстановительный
Этот период длится до 2-3 мес. (острый период инсульта). В начале заболевания развивается полный вялый паралич, который через 1-2 нед. постепенно сменяется спастическим и начинают формироваться контрактуры в сгибателях руки и разгибателях ноги.
Процесс восстановления движений .начинается через несколько дней после инсульта и длится месяцы и годы. Движения в ноге восстанавливаются быстрее, чем в руке.
В первые дни после инсульта применяют лечение положением, пассивные движения.
Лечение положением необходимо для предупреждения развития спастических контрактур или устранения, уменьшения уже имеющихся.
Под лечением положением понимают укладку больного в постели так, чтобы мышцы, склонные к спастическим контрактурам, были по возможности растянуты, а точки прикрепления их антагонистов — сближены. На руках спастическими мышцами, как правило, являются: мышцы, приводящие плечо при одновременной ротации его внутрь, сгибатели и пронаторы предплечья, сгибатели кисти и пальцев, мышцы, приводящие и сгибающие большой палец; на ногах — наружные ротаторы и приводящие мышцы бедра, разгибатели голени, икроножные мышцы (подошвенные сгибатели стопы), тыльные сгибатели основной фаланги большого пальца, а часто и других пальцев.
Фиксация или укладка конечностей с целью профилактики или коррекции не должна быть продолжительной. Это требование связано с тем, что, сближая на длительное время точки прикрепления мышц-антагонистов, можно вызвать чрезмерное повышение их тонуса. Поэтому положение конечности следует в течение дня менять. При укладке ноги изредка придают ноге согнутое в коленях положение; при разогнутой ноге под колени подкладывают валик. Необходимо, ставить ящик или прикреплять доску к ножному концу кровати для того, чтобы стопа опиралась под углом 90° к голени. Положение руки также меняют несколько раз в день, разогнутую руку отводят от туловища на 30-40° и постепенно до угла 90°, при этом плечо должно быть ротировано наружу, предплечье супинировано, пальцы почти выпрямлены. Достигают этого с помощью валика, мешочка с песком, которые помещают на ладонь, большой палец устанавливают в положении Отведения и оппозиции к остальным, т. е. так, как будто больной захватывает этот валик. В таком положении всю руку укладывают на стул (на подушку), стоящий рядом с кроватью.
Длительность лечения положением устанавливают индивидуально, руководствуясь ощущениями больного. При появлении жалоб на неприятные ощущения, боль, положение меняют.
На протяжении дня лечение положением назначают через каждые 1,5-2 ч. В этом периоде лечение положением проводят в ИП лежа на спине.
Если фиксация конечности снижает тонус, то непосредственно после нее проводят пассивные движения, доводя постоянно амплитуду до пределов физиологической подвижности в суставе: Начинают с дистальных отделов конечностей.
Перед пассивным проводят активное упражнение здоровой конечности, т.е. пассивное движение предварительно «разучивается» на здоровой конечности. Массаж для спастических мышц — легкий, применяют поверхностное поглаживание, для антагонистив — легкое растирание и разминание.
II период — поздний восстановительный
В течение этого периода больной находится на стационарном лечении. Продолжают лечение положением в ИП лежа на спине и на здоровом боку. Продолжают массаж и назначают лечебную гимнастику.
Контрольные движения для оценки функции движения рук при центральных (спастических) парезах
Поднимание параллельно прямых рук (ладонями вперед, пальцы разогнуты, большой палец отведен).
Отведение прямых рук с одновременной наружной ротацией и супинацией (ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен).
Сгибание рук в локтевых суставах без отведения локтей от туловища с одновременной,супинацией предплечья и кисти.
Разгибание рук в локтевых суставах с одновременной наружной ротацией и супинацией и удерживание их перед собой под прямым углом по отношению к туловищу (ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен).
Вращение кистей в лучезапястном суставе.
Противопоставление большого пальца остальным.
Овладение необходимыми навыками (причёсывание, поднесение предметов ко рту, застегивание пуговиц и т.д.).
Контрольные движения для оценки функции движения ног и мышц туловища
Сгибание ноги со скольжением пятки по кушетке в положении лежа на спине (равномерное скольжение по кушетке пяткой с постепенным опусканием стопы до полного прикосновения подошвы к кушетке в момент предельного сгибания ноги в коленном суставе).
Поднимание прямых ног на 45-50° от кушетки (положение на спине, ступни параллельны, не касаются друг друга) — удержать ноги прямыми при некотором разведении, без колебаний (при большой тяжести поражения проверяют возможность поднимания одной ноги, при нарушении кровообращения не проверяют).
Поворот прямой ноги внутрь в положении лежа на спине, ноги на ширине плеч (свободный и полный поворот выпрямленной прямой ноги внутрь без одновременного ее приведения и сгибания при правильном положении стопы и пальцев).
«Изолированное» сгибание ноги в коленном суставе; лежа на животе — полное прямолинейное сгибание без одновременного поднимания таза; стоя — полное и свободное сгибание ноги в коленном суставе при разогнутом бедре с полным подошвенным сгибанием стопы.
«Изолированное» тыльное и подошвенное сгибание стопы (полное тыльное сгибание стопы при разогнутой ноге в положениях лежа на спине и стоя; полное подошвенное сгибание стопы при согнутой ноге в положении лежа на животе и стоя).
Качание голеней в положении сидя на высоком табурете (свободное и ритмичное раскачивание ног в коленных суставах одновременно и попеременно).
Ходьба по лестнице.
III период реабилитации
В III периоде реабилитации — после выписки из стационара — ЛФК применяют постоянно для того, чтобы уменьшить спастическое состояние мышц, боли в суставах, контрактуры, содружественные движения; способствовать улучшению функции движения, приспособиться к самообслуживанию, труду.
Массаж продолжают, но после 20 процедур необходим перерыв не менее 2 нед., затем курсы массажа повторяют несколько раз в году.
ЛФК сочетается со всеми видами бальнеофизиотерапии, медикаментами.
ЛФК при заболеваниях и травмах спинного мозга
Заболевания и травмы спинного мозга наиболее часто проявляются парезами или параличами. Длительное пребывание на постельном режиме способствует развитию гипокинезии и гипокинетического синдрома с присущими ему нарушениями функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, других систем организма.
В зависимости от локализации процесса различны проявления паралича или пареза. При поражении центрального двигательного неврона возникает спастический паралич (парез), при котором повышены тонус мышц и рефлексы.
Периферические (вялые) параличи, парезы обусловлены поражением периферического нейрона.
Для периферических параличей, парезов характерны гипотония, атрофия мышц, исчезновение сухожильных рефлексов. При поражении шейного отдела развиваются спастические параличи, парезы рук и ног; при локализации процесса в области шейного утолщения спинного мозга — периферические параличи, парезы рук и спастические параличи ног. Травмы грудного отдела позвоночника и спинного мозга проявляются спастическими параличами, парезами ног; поражения области поясничного утолщения спинного мозга — периферическими параличами, парезами ног.
Лечебную гимнастику и массаж назначают после того, как минует острый период заболевания или травмы, в подострой и хронической стадии.
При спастических параличах следует снизить тонус спастических мышц, уменьшить проявление повышенной возбудимости мышц, укрепить паретичные мышцы и развить координацию движений. Важное место в методике принадлежит пассивным движениям и массажу. В дальнейшем при увеличении объема движений основную роль играют активные упражнения. Следует использовать удобное исходное положение при выполнении упражнений.
Массаж должен способствовать снижению повышенного тонуса. Применяют приемы поверхностного поглаживания, растирания и очень ограниченно разминание. Массажем охватывают все мышцы пораженной конечности. Массаж сочетают с пассивными движениями.
После массажа применяют пассивные и активные упражнения. Пассивные упражнения проводят в медленном темпе, не усиливая боль и не повышая тонус мышц. Для предотвращения содружественных движений применяются противо-содружественные движения: используют здоровую конечность при упражнениях с помощью для пораженной. Следует выявлять возникновение активных движений при условии максимально удобного исходного положения. Активные упражнения широко используют для восстановления функции движения. Рекомендуют упражнения на растяжение. При поражении рук применяют упражнения в метании и ловле мячей.
При вялых параличах (парезах) также назначают массаж. Применяют приемы разминания, вибрации, поколачивания с интенсивным воздействием на мышцы. Массаж сочетается с применением пассивных и активных упражнений. Используется посылка импульсов к движению. При выполнении активных упражнений создают условия для облегчения их работы. В дальнейшем применяют упражнения с отягощением, усилием. Для рук применяют маховые движения стоя с наклоном корпуса вперед, с булавами, гантелями.
Учитывая тазовые расстройства, необходимо включать упражнения для мышц таза, сфинктеров, ног.
Важное место в методике принадлежит упражнениям для мышц туловища, корригирующим упражнениям для восстановления функции позвоночника. Не менее важное место занимает обучение ходьбе.
Последовательность ИП и упражнений при обучении ходьбе при вялых параличах
Лежа на спине (боку, животе).
На четвереньках.
Ползание.
Стоя на коленях.
Ходьба на коленях под горизонтальной лестницей.
Переход из положения сидя в положение стоя с опорой о гимнастическую стенку.
Ходьба под лестницей.
Ходьба на костылях с помощью инструктора.
Ходьба на костылях без помощи инструктора.
Последовательность ИП и упражнений при обучении ходьбе при спастических параличах
Лежа на спине (боку, животе).
Сидя.
Вставать и садиться с помощью персонала.
Ходьба с поддержкой персонала, ходьба с одним костылем.
Упражнения у гимнастической стенки (сидя, стоя, приседание).
Упражнения на четвереньках, на коленях.
Самостоятельная ходьба на костылях и с одной палкой.
В позднем периоде после заболевания, травмы также применяют лечебную гимнастику с использованием исходных положений лежа, сидя, стоя.
Лечение положением необходимо как при спастических, так и при вялых параличах.
Продолжительность процедур: от 15-20 мин в подостром периоде и до 30-40 мин — в последующие периоды.
При выписке из стационара больной продолжает занятия постоянно.
ЛФК при атеросклерозе сосудов головного мозга
Клиническая картина характеризуется жалобами на головную боль, снижение памяти и работоспособности, головокружения и шум в ушах, плохой сон.
З а д а ч и ЛФК: при начальной стадии недостаточности кровообращения мозга:
оказать общеоздоровительное и общеукрепляющее влияние,
улучшить мозговое кровообращение,
стимулировать функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем,
повысить физическую работоспособность.
П р о т и в о п о к а з а н и я:
острое нарушение мозгового кровообращения,
сосудистый криз,
значительно сниженный интеллект.
Ф о р м ы ЛФК: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, прогулки.
I раздел процедуры
Больным в возрасте 40-49 лет в I разделе процедуры лечебной гимнастики следует применять ходьбу . обычным шагом, с ускорением, бег трусцой, чередуя с дыхательными упражнениями и упражнениями для мышц рук и плечевого пояса в ходьбе. Продолжительность раздела— 4-5 мин.
II раздел процедуры
Во II разделе проводят в положении стоя упражнения для мышц рук и плечевого пояса элементами статического усилия: наклоны туловища вперед — назад, в стороны, 1-2 с. Упражнения для крупных мышц нижних конечностей при чередовании с упражнениями на расслабление мышц плечевого пояса и динамическими дыхательными в сочетании 1:3, а также используют гантели (1,5-2 кг). Продолжительность раздела 10 мин.
III раздел процедуры
В этом разделе рекомендуется проводить в положении лежа упражнения для мышц живота и нижних конечностей в сочетании с поворотами головы и при чередовании с динамическими дыхательными упражнениями; комбинированные упражнения для рук, ног, туловища; упражнения в сопротивлении для мышц шеи и головы. Темп выполнения — медленный, следует стремиться к полной амплитуде движений. При поворотах головы задерживать движение в крайнем положении на 2-3 с. Продолжительность раздела — 12 мин.
IV раздел процедуры
В положении стоя выполняют упражнения с наклонами туловища вперед — назад, в стороны; упражнения для рук и плечевого пояса с элементами статических усилий; упражнения для ног в сочетании с динамическими дыхательными упражнениями; упражнения на равновесие, ходьба. Продолжительность раздела — 10 мин.
В положении сидя рекомендуются упражнения с движениями глазных яблок, для рук, плечевого пояса на расслабление. Продолжительность раздела — 5 мин.
Общая продолжительность занятия — 40-45 мин.
Лечебную гимнастику применяют ежедневно, увеличивая продолжительность занятий до 60 мин, используя помимо гантелей гимнастические палки, мячи, упражнения на снарядах (гимнастическая стенка, скамейка), используют тренажеры общего действия.
