иерсиниозная инфекция

Затяжное (до 3 мес).

Хроническое (свыше 3 мес). Б. По характеру:

Гладкое.

Негладкое:

с осложнениями;

с обострениями и рецидивами;

с наслоением вторичной инфекции;

с обострением хронических заболеваний.

Клиническая картина. Типичные формы псевдотуберкулеза характеризуются цикличностью течения и сменой периодов: инкубационного, начального, разга­ра и реконвалесценции.

Инкубационный период колеблется от 3 до 18 суток, чаще составляет 1 — 1,5 нед.

Начальный период псевдотуберкулеза характеризуется синдромом интоксика­ции, повышением температуры тела, полиорганностью поражений; продолжа­ется до 1 — 1,5 нед.

Период разгара. Выражен синдром интоксикации: головная боль, головокру­жение, вялость, слабость, снижение аппетита, нарушение сна.

Лихорадка. Чаще отмечается выраженная лихорадка (39,5 "С и выше). В те­чение суток температура тела колеблется в значительных пределах, иногда со снижением до нормальных показателей. Как правило, она начинает повышать­ся во второй половине дня, достигая максимума с 18 до 21 ч, затем умеренно снижается. У некоторых пациентов возникают ознобы, предшествующие повы­шению температуры тела. Жаропонижающие средства дают слабый эффект. Самочувствие больных обычно нарушается незначительно.

Синдром экзантемы. Одним из самых частых и ярких синдромов заболева­ния является экзантема. Высыпания, как правило, появляются одномоментно, в отдельных случаях — в течение 1—2 суток. Морфология сыпи характеризуется большим разнообразием. Чаще встречается мелкоточечная («скарлатиноподоб-ная») сыпь, обычно она более грубая и располагается «гнездно». Возможны раз­личных размеров пятнистые и папулезные высыпания, крапивница, сливная эритема (особенно вокруг крупных суставов). Окраска сыпи значительно варьи­руется — от бледно-розовой до яркой с багровым оттенком. Фон кожи может быть обычным, гиперемированным, иногда субиктеричным. Локализация эк­зантемы различная, как правило, симметричная. Чаще сыпь располагается на боковых поверхностях туловища, нижней части живота, вокруг суставов, на сги-бательных и разгибательных поверхностях конечностей, сгущаясь в местах есте­ственных складок кожи. Сыпь может локализоваться только вокруг крупных су­ставов (см. цв. вклейку, рис. 12, а—в), иногда покрывает все тело. Высыпания могут сопровождаться зудом. Длительность обратного развития сыпи различ­ная — от нескольких часов до 6—7 суток.

У некоторых больных, особенно с тяжелыми формами псевдотуберкулеза, выявляется геморрагическая сыпь в виде мелких пятен, петехий, полосок, пре­имущественно в естественных складках, в области плечевых суставов, на боко­вых поверхностях туловища с положительными эндотелиальными симптомами «жгута», «щипка».

Иногда развиваются гиперемия с цианотичным оттенком и отечность лица, шеи, верхней части груди (симптом «капюшона»), кистей (симптом «перчаток») (см. цв. вклейку, рис. 12, г), стоп (симптом «носков», иногда «гольфов»). На лице больного выделяются яркие губы, глаза и бледный носогубный треугольник. Ха­рактерна инъекция сосудов склер.

У больных псевдотуберкулезом могут наблюдаться гиперемия и зернистость задней стенки глотки, пятнистая энантема на слизистой оболочке мягкого нёба, боль в горле, гиперемия и гипертрофия нёбных миндалин и дужек, сосочковый («малиновый») язык (см. цв. вклейку, рис. 12, д).

Синдром поражения суставов. Более чем у половины больных развивается поражение суставов (чаше наблюдаются артралгии). Интенсивность болей мо­жет быть различной — от легких до сильно выраженных с нарушением функции сустава. Артралгии, как правило, сохраняются несколько дней. Реже возникают моно- или полиартриты, характеризующиеся, кроме болезненности, гипере­мией кожи и отечностью тканей вокруг пораженного сустава. Артриты продол­жаются 2—3 нед. и более. В процесс преимущественно вовлекаются коленные, голеностопные, лучезапястные, межфаланговые суставы, реже — плечевые, та­зобедренные, нижнечелюстные, межпозвоночные.

Синдром поражения желудочно-кишечного тракта. Характерно вовлечение в патологический процесс ЖКТ. В первые дни болезни язык густо обложен се­ровато-белым налетом, затем начинает очищаться и к 3—5-му дню становится ярким, «сосочковым». У части больных наблюдаются симптомы острого гастро­энтерита (гастроэнтероколита): тошнота, повторная рвота, диарея. Стул обычно кашицеобразный (жидкий) до 2—4 раз в день, без патологических примесей или с незначительным количеством слизи. Признаки дистального колита отсут­ствуют.

Абдоминальный синдром может быть проявлением мезентериального лимфа­денита, терминального илеита, острого аппендицита и их сочетаний. Боли, как правило, возникают в первые дни болезни, локализуются чаше в правой под­вздошной области, реже в области эпигастрия, правом подреберье, вокруг пуп­ка. Они могут быть тупыми, ноющими и сильными, резкими, схваткообразны­ми, напоминающими клиническую картину «острого живота». Боли сохраняют­ся от нескольких часов до нескольких дней. Живот иногда вздут, при пальпации отмечаются болезненность и урчание в илеоцекальном углу, по ходу попереч­ной ободочной кишки. При возникновении мезаденита справа от пупка обнару­живаются увеличенные в размерах и болезненные мезентериальные лимфатиче­ские узлы. При наличии абдоминального синдрома больные нуждаются в по­стоянном врачебном наблюдении, а нередко в консультации хирурга и даже в оперативном вмешательстве (в связи с выраженным воспалительным процессом в брюшной полости, в частности с развитием аппендицита). Воспаление черве­образного отростка при псевдотуберкулезе может быть катаральным, флегмо-нозным и даже гангренозным.

Частым признаком псевдотуберкулеза является поражение печени. Пациента беспокоит тяжесть в правом подреберье, болезненность при пальпации в этой области. Наиболее часто наблюдается умеренно выраженное увеличение разме­ров печени. Реже выявляются иктеричность склер и желтушное окрашивание кожи, потемнение мочи и обесцвечивание кала, кратковременное и незначитель­ное увеличение содержания билирубина в сыворотке крови (за счет прямой фракции), уробилинурия и положительная реакция на желчные пигменты в моче. В ряде случаев нарушение пигментного обмена сочетается с умеренным увеличением содержания АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА, щелочной фосфатазы, повыше­нием тимоловой и снижением сулемовой проб. Обнаруживается выраженная диспротеинемия, характеризующаяся снижением содержания альбуминов и уве­личением количества глобулиновых фракций в сыворотке крови. В тяжелых случаях уменьшается обшее количество белка, снижается протромбиновый ин­декс. Желтуха обычно исчезает в конце лихорадочного периода, гепатомегалия сохраняется более длительно. Биохимические показатели также нормализуются вскоре после исчезновения симптомов интоксикации и лихорадки (через 6—16 суток). Однако при тяжелых формах болезни возможно возникновение длительного и выраженного процесса, сопровождающегося увеличением разме­ров селезенки, развитием гепатолиенального синдрома.

В патологический процесс может вовлекаться поджелудочная железа. У боль­ных появляются приступообразные боли в животе, локализующиеся в эпигаст-ральной области, правом и левом подреберье. В отдельных случаях наблюдается их иррадиация в поясницу или спину. Беспокоят тошнота, повторная рвота, об­щая слабость. Может быть жидкий стул. Наблюдается усиление болей при паль­пации в месте проекции головки и тела поджелудочной железы. Установить по­ражение поджелудочной железы помогает выявление повышенного содержания диастазы в моче.

Синдром поражения мочевыделительной системы. Поражение почек связано с действием токсина. Частота и выраженность поражения пропорциональны тя­жести заболевания. Обычно выявляются протеинурия, цилиндрурия, повыше­ние содержания солей в осадке мочи. В редких случаях при тяжелых формах псевдотуберкулеза на фоне выраженной интоксикации может развиться острая почечная недостаточность с олигурией и азотемией или очаговый нефрит.

Синдром поражения сердечно-сосудистой системы. Часто, особенно при сред-нетяжелых и тяжелых формах заболевания, в патологический процесс вовлека­ется сердечно-сосудистая система. Нарушения деятельности сердечно-сосуди­стой системы при псевдотуберкулезе, как правило, имеют функциональный характер и связаны с интоксикацией и вегетативными расстройствами. У боль­шинства больных отмечается брадикардия. При тяжелой форме псевдотуберку­леза снижение артериального давления может сопровождаться коллаптоидным состоянием, слабостью, головной болью, бледностью кожи, цианозом слизи­стых оболочек, холодным липким потом, частым малым пульсом. Нередко на­блюдаются приглушенность сердечных тонов, систолический шум, иногда не­значительные нарушения сердечного ритма, связанные с функциональными расстройствами сердечной мышцы. На ЭКГ наиболее часто выявляются сину­совая брадикардия и синусовая аритмия, снижение вольтажа основных зубцов (Р п 7), а также их деформация. Кроме того, при псевдотуберкулезе могут раз­виваться миокардиты, связанные с токсическим поражением сердечной мыш­цы. Они обычно протекают в легкой и среднетяжелой форме и сопровождаются бледностью кожи, вялостью больного, расширением границ сердца, тахикар­дией, систолическим шумом, аритмиями. На ЭКГ выявляются изменения со­кратительной функции миокарда, нарушение проводимости.

Синдром поражения нервной системы. Возможно поражение нервной систе­мы. Наиболее характерными и постоянными являются симптомы нарушения функций вегетативной нервной системы (торможение симпатического и преоб­ладание парасимпатического отдела), особенно выраженные при тяжелых фор­мах заболевания. У некоторых больных отмечаются межреберная и затылочная невралгии, миалгии, пояснично-крестцовый радикулит; возможно развитие се­розного менингита и менингоэнцефалита.

У некоторых больных отмечается мононуклеозоподобный синдром: интоксика­ция, поражение ротоглотки, печени, лимфатических узлов. В процесс вовлека­ются шейные, подчелюстные и другие лимфатические узлы. Их консистенция, как правило, не меняется, болезненность при пальпации незначительная или отсутствует.

В зависимости от выраженности ведущего синдрома выделяют клинические варианты {формы) псевдотуберкулеза.

При экзантемной форме на первый план выступает экзантема; при сустав­ной — артралгии или артрит; при гастроинтестинальной — синдром диареи; при абдоминальной — боли в животе; при гепатитной — поражение печени. При мо-нонуклеозоподобной форме отмечаются симптомы, характерные для инфекцион­ного мононуклеоза (интоксикация, поражение ротоглотки, лимфатических уз­лов, печени). При комбинированных формах наблюдается сочетание разных четко выраженных синдромов — суставного и абдоминального, экзантемного и гепа­титного (см. цв. вклейку, рис. 12, е) и др. Наиболее тяжелой является септиче­ская форма, характеризующаяся сочетанием высокой и длительной лихорадки, тяжелой интоксикации с выраженными полиорганными поражениями. В пато­логический процесс, как правило, вовлекаются крупные суставы, центральная нервная и сердечно-сосудистая системы, печень, почки.

Период реконвалесценции продолжается от 1 до 3—5 мес. и характеризуется постепенным обратным развитием признаков болезни. Состояние больных в этом периоде удовлетворительное, температура тела нормальная. После исчез­новения сыпи, в конце 1-й недели, чаше на 2—3-й неделе болезни, может поя­виться шелушение: на ладонях и стопах — крупнопластинчатое (см. цв. вклей­ку, рис. 12, ж, з)\ на лице, шее, туловище — отрубевидное или мелкопластинча­тое. Иногда после высыпания остается кратковременная пигментация.

Атипичные формы. Стертая форма проявляется незначительным синдромом интоксикации и непродолжительными, слабо выраженными болями в животе, суставах, эфемерной сыпью. В некоторых случаях локальных поражений выя­вить не удается. Бессимптомная форма клинических проявлений не имеет. Ати­пичные формы диагностируются на основании данных эпидемиологических и лабораторных исследований.

По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы псевдоту­беркулеза.

Легкая форма. Симптомы интоксикации выражены слабо или умеренно, температура тела не превышает 38,5 "С. Местные проявления болезни кратко­временные.

Среднетяжелая форма характеризуется выраженными симптомами интокси­кации, температурой тела от 38,6 до 39,5 "С. В большинстве случаев отмечаются вялость, слабость, тошнота, рвота, снижение аппетита, нарушение сна, голов­ная боль. Местные симптомы заболевания ярко выражены.

Тяжелая форма. Выражен синдром интоксикации; повторная рвота, бред, потеря сознания, судороги, явления менингизма, поражение сердечно-сосуди­стой системы, симптомы органных поражений (боли в животе, гепатит, полиар­трит). Характерна высокая лихорадка (температура тела выше 39,5 *С), озноб, обильная сыпь, нередко с геморрагическими элементами.

Течение. По длительности заболевание может быть острым (до 1 мес), за­тяжным (1—3 мес.) и хроническим (свыше 3 мес).

Негладкое течение наблюдается часто (у 20 % пациентов и более) и обуслов­лено развитием обострений, рецидивов и осложнений, обострением хрониче­ских заболеваний или наслоением вторичной инфекции (ОРВИ, ОКИ, стрепто­кокковой, стафилококковой, герпетической и др.).

После периода улучшения (при развитии обострений) или периода норма­лизации клинико-лабораторных показателей (при развитии рецидивов) усили­ваются или появляются симптомы, свойственные клинической картине псевдо­туберкулеза.

При развитии рецидивов псевдотуберкулеза часто появляется узловатая эри­тема (erythema nodosum) (см. цв. вклейку, рис. 12, и). Она локализуется преиму­щественно на передних поверхностях голеней, вокруг коленных, голеностопных, локтевых суставов, на тыльной поверхности стоп, реже на верхних конеч­ностях и ягодицах. Внешне элементы сыпи выглядят как эритемные пятна диаметром 0,5—6 см, окраска которых с течением времени меняется от красной до синевато-желтой, зеленоватой и коричневой. При пальпации определяются болезненные, глубоко расположенные, нечетко ограниченные узлы, иногда сли­вающиеся между собой. Появляются такие узлы обычно не одновременно, а толчкообразно в течение 1—2 нед. У больного могут наблюдаться 2—15 элементов, которые подвергаются обратному развитию в разные сроки (от 5 до 15 суток).

У больных с рецидивами возможны длительные артралгии, которые перио­дически исчезают и возобновляются. Нередко отмечается поражение почек, причем и в тех случаях, когда на первой волне болезни существенные наруше­ния не выявлялись. Могут наблюдаться тяжелые поражения симпатической и центральной нервной системы (полирадикулоневриты, менингиты, менингоэн-цефалиты). В ряде случаев наблюдается вовлечение в патологический процесс новых органов и систем организма.

Чаще отмечается один рецидив, реже — два и в исключительно редких слу­чаях — три и более. Рецидивы возникают, как правило, при среднетяжелых и тяжелых формах болезни на 10—20-е сутки периода апирексии. Тяжесть и дли­тельность рецидивов бывают различными. В одних случаях они проявляются незначительным повышением температуры тела, в других — выраженной лихо­радкой с нарушением общего состояния и поражением различных органов и си­стем организма. У некоторых больных рецидив проявляется только ухудшением лабораторных показателей (лейкоцитоз, повышение СОЭ).

Осложнения. Специфические: аппендицит, непроходимость и перфорация ки­шечника, холецистит, менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга, абсцессы почек, очаговый гломерулонефрит, миокардит и др.

Диагностика. Опорно-диагностические признаки псевдотуберкулеза:

характерный эпиданамнез;

острое начало заболевания;

высокая и длительная лихорадка;

полиорганность поражений;

полиморфная экзантема;

увеличение размеров печени, реже селезенки.

Лабораторная диагностика включает выделение возбудителя или его антиге­нов и определение специфических антител в сыворотке крови. Бактериологиче­ский метод позволяет выявить наличие возбудителя в организме больных людей и животных, а также на объектах окружающей среды. Для бактериологического исследования используют испражнения. Оптимально проводить посев в первую неделю заболевания трехкратно, по возможности до начала применения анти­биотиков. При оперативном вмешательстве производят посевы из мезентериаль-ных лимфатических узлов, абсцессов, резецированных участков кишечника. Ре­зультаты бактериологического исследования получают через 2—3 нед.

Для ранней диагностики используют экспресс-методы выявления возбуди­теля (антигенов) псевдотуберкулеза, обладающие высокой чувствительностью и строгой специфичностью: РКА, ИФА, РНИФ и РЛА. С их помощью выявляют возбудителя (антигены) в слюне, моче, копрофильтратах, крови, в смывах из объектов внешней среды. Оптимально исследовать не менее 2 видов материа­лов, взятых от больных в первые 10 суток заболевания.

Для серологической диагностики с целью выявления специфических анти­тел используют РА и РНГА с эритроцитарным диагностикумом. Диагностиче­ским титром для РА считается 1 : 160, РНГА — 1 : 200. Серологическое исследо­вание рекомендуется проводить на 2-й и 4-й неделе болезни. Достоверным диагностическим критерием является в динамике заболевания нарастание титра специфических антител при исследовании парных сывороток в 4 раза и более.

В периферической крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз с выра­женным сдвигом лейкоцитарной формулы до палочкоядерных, реже юных форм, миелоиитов; эозинофилия, значительное повышение СОЭ. При выра­женной интоксикации появляется токсическая зернистость нейтрофилов, уве­личивается количество плазматических клеток. У больных с тяжелыми формами и рецидивирующим течением псевдотуберкулеза развиваются гипохромная ане­мия, пойкилоцитоз, анизоиитоз.

Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза представляет значитель­ные трудности в связи с многообразием клинических вариантов заболевания. Псевдотуберкулез необходимо дифференцировать со скарлатиной, корью, энте-ровирусной инфекцией (см. Приложение 2), гриппом и другими ОРВИ, тифо-паратифозными заболеваниями, вирусными гепатитами, инфекционным моно-нуклеозом, ревматизмом и др.

Скарлатина отличается от псевдотуберкулеза отсутствием полиморфизма клинических проявлений, наличием синдрома острого тонзиллита и мелкото­чечной экзантемы, кратковременных (1—3 суток) симптомов интоксикации, со­ответствующих выраженности синдромов ангины и сыпи. Для скарлатины не характерны боль в животе, диарея, увеличение размеров печени, желтушность кожи и склер.

При кори, в отличие от псевдотуберкулеза, резко выражен катаральный син­дром, отмечается конъюнктивит, выявляется патогномоничный симптом (пятна Вельского — Филатова — Коплика), отсутствуют «сосочковость» языка, артрал-гии, гепатомегалия. Сыпь при кори крупная, пятнисто-папулезная, склонная к слиянию, характеризуется этапностыо высыпания с последующим переходом в пигментацию.

Энтеровирусной инфекции свойствен клинический полиморфизм, но для нее не характерны «сосочковый» язык и вовлечение в патологический процесс сус­тавов. Боли при энтеровирусных заболеваниях локализуются в мышцах конеч­ностей, груди и верхней части живота, возникают внезапно. В отличие от псев­дотуберкулеза, чаще развивается серозный менингит или менингоэнцефалит с лимфоцитарным цитозом в ЦСЖ. В гемограмме — лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ.

Грипп и другие ОРВИ характеризуются выраженным воспалением слизистой оболочки ротоглотки, наличием ринита, кашля, других симптомов поражения дыхательных путей. В то же время для них не характерны боли в животе, суста­вах, диарея, сыпь, гепатомегалия, «сосочковость» языка.

Брюшной тиф, паратифы А и В отличаются от псевдотуберкулеза выражен­ной интоксикацией, более поздним появлением сыпи. Язык при тифопарати-фозных заболеваниях утолщенный, густо обложен, длительно не очищается, не становится «сосочковым». В гемограмме определяются лейкопения, анэозино-филия, нормальная СОЭ.

При вирусных гепатитах, в отличие от псевдотуберкулеза, отмечаются крат­ковременная лихорадка, слабо выраженные симптомы интоксикации, положи­тельные результаты исследований на специфические маркеры. Боли в животе менее интенсивные, желтушность появляется на фоне нормальной температуры тела, постепенно нарастает в течение нескольких дней и сохраняется длительно. Отмечается более выраженная и длительная билирубинемия и ферментемия, в гемограмме выявляются нормоцитоз или лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ.

Инфекционный мононуклеоз характеризуется выраженным увеличением раз­меров шейных лимфатических узлов, особенно заднешейных, поражением носо- и ротоглотки, синдромом острого тонзиллита; в гемограмме — лимфоцитоз, атипичные мононуклеары (свыше 10 %). Диарея, поражение суставов, «сосоч-ковость» языка не характерны.

При ревматизме отмечаются летучие боли в суставах, эндокардит. Не харак­терно поражение ЖКТ, печени и селезенки.

Лечение. Госпитализации подлежат больные со среднетяжелыми, тяжелыми и осложненными формами псевдотуберкулеза, дети раннего возраста, а также пациенты, живущие в неблагоприятных материально-бытовых условиях. Все больные, независимо от тяжести заболевания, в острый период и при рецидивах должны соблюдать постельный режим до нормализации температуры тела и улучшения общего состояния.

Диета при всех формах болезни — щадящая с ограничением жиров, исклю­чением употребления экстрактивных веществ, какао, шоколада.

Этиотропная терапия. Наиболее рационально применение следующих анти­бактериальных препаратов: цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтри-аксон), левомицетин, аминогликозиды II—III поколения (Гентамицин, нетил-мицин). При крайне тяжелых формах болезни используют карбапенемы, фтор-хинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин).

Патогенетическая терапия. При выраженном синдроме интоксикации про­водят дезинтоксикационную терапию, вкчючающую введение глюкозы, солевых растворов, сердечно-сосудистых средств; препаратов, улучшающих микроцир­куляцию. Применяют витамины, гепатопротекторы, при выраженном и длитель­ном поражении суставов — нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак натрия). При тяжелых формах болезни коротким кур­сом назначают глюкокортикоиды. Больным со среднетяжелыми и тяжелыми формами псевдотуберкулеза, при затяжном и рецидивирующем течении показа­но назначение иммуномодуляторов: используют анаферон детский перорально по 1 таблетке 3 раза в сутки, в течение 2—6 недель и более; полиоксидоний внутримышечно или внутривенно в дозе 0,1—0,15 мг/кг через день, всего 5—7 инъекций.

В процессе антибактериальной терапии с профилактической целью назнача­ют пре- и пробиотики курсом 3—4 недели. Используют эубикор в разовой дозе детям от 0 до 3 лет по Чг~х1г пакетика, старше 3 лет — 1 пакетик, от 6 до 12 лет — 2 пакетика 3 раза в день, запивая водой; линекс детям от 0 до 2 лет по

капе, на прием (вскрыть капсулу и растворить в молоке, смеси, пюре), старше

лет по 1—2 капе. 3 раза в день.

Больным с гастроинтестициальными и энзантемными вариантами болезни показано применение энтеросорбентов (смекта).

Симптоматическая терапия включает назначение жаропонижающих средств. Препаратами выбора являются ибупрофен. парацетамол. Ибупрофен (нурофен для детей в форме суспензии используют у детей в возрасте от 3 мес. до 12 лет, нурофен в таблетках — 6 лет и старше) применяют в разовой дозе 5—10 мг/кг 3—4 раза в сутки. Парацетамол назначают по 15 мг/кг не более 4 раз в сутки с интервалом не менее 4 ч.

Выписка реконвалесцентов псевдотуберкулеза рекомендуется не ранее 21-го дня болезни при исчезновении всех острых клинических проявлений и норма­лизации лабораторных показателей.

Профилактика. Основное значение имеет предупреждение инфицирования иерсиниями овощей, фруктов и корнеплодов, для чего необходимо предохра­нять продукты, употребляемые в пищу без термической обработки, от доступагрызунов, птиц, домашних животных. Существенным является проведение де-ратизационных мероприятий в овощехранилищах, на объектах питания, водо­снабжения, животноводческих предприятиях. Необходимо соблюдать сроки хранения готовых блюд, по возможности исключить из рациона сырую воду и молоко.

В очаге инфекции за контактными лицами устанавливается медицинское наблюдение на срок максимального инкубационного периода и проводится бактериологическое обследование. Носители иерсиний, имеющие контакт с продуктами питания, не должны допускаться к работе до прекращения бакте-риовыделения. Фекалии и мочу больных следует обеззараживать. За очагом псевдотуберкулеза проводится наблюдение в течение 3 нед.