Инфекционный мононуклеоз. ВЭБ инфекции у детей

Инфекционный мононуклеоз — острое инфекционное заболевание, вызываемое герпетическими вирусами 4, 5, 6-го типов, характеризующееся лихорадочным состоянием, ангиной, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки, лимфоцитозом, появлением атипичных мононуклеаров в периферической крови.

В настоящее время инфекционный мононуклеоз следует считать полиэтиологическим заболеванием. Согласно МКБ-10 выделяют:

• инфекционный   мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом Эпштейна-Варр (В27.01);
• цитомегаловирусный мононуклеоз (В27.1);
• другой   инфекционный  мононуклеоз (В27.8);
• инфекционный мононуклеоз неуточненый (В27.9).

Заболевание, вызываемое вирусом герпе­са человека 6-го типа, нередко протекает с симптомокомплексом инфекционного мононуклеоза.

Этиология.

Вирус Эпштейна-Варр относится к гамма-герпесвирусам и вызывает инфекционный мононуклеоз, лимфому Беркитта и назофарингеальную карциному.

Лимфома Беркитта — злокачественное за­болевание лимфоидной ткани, локализующееся, главным образом, вне лимфатических узлов — в верхней челюсти, почках, яичниках. Заболевание наблюдается преимущественно у детей в отдель­ных странах Африки и Азии. Назофарингеальная карцинома — злокачест­венное опухолевое заболевание носоглотки, кото­рое встречается в основном среди мужского насе­ления в Китае.

Имеются сообщения об участии ЭБВ в виде коканцерогена при других злокачественных за­болеваниях: "волосатой" лейкоплакии полости рта, ряде др. лимфоидных новообразований полости рта, карциноме околоушной железы, раке тимуса, эпителиальном раке печени, карциноме шейки матки. Установлена роль ВЭБ в развитии аутоиммунных заболеваний (системной красной волчанки, ревматоидного артрита, синдрома Шегрена, лимфоидного интерстициального пневмонита, хронического гепатита, увеита и др.), синдрома хронической усталости. Персистенция инфекции приводит к возникновению иммунной недостаточности, являющейся патогенетическим фоном, который формирует контингент «часто болеющих детей».

ЭБВ содержит ДНК, имеет сферическую форму с диаметром частиц 180 нм. Вне организма погибает через несколько часов. Устойчив к действию низких температур и высушиванию. Вирус чувст­вителен к действию эфира, хорошо размножается в культуре клеток опухоли Беркитта, крови боль­ных инфекционным мононуклеозом, лейкемических клетках и в культуре клеток мозга здорового человека.

ЭБВ содержит специфические антигены: вирусный капсидный антиген (VCA), ядерный антиген (EBNA), ранний антиген (ЕА) и мембранный антиген (МА). Время появления и биологическая значимость указанных антигенов неодинаковы. Знание сроков появления разных ан­тигенов и выявление антител к ним дают возмож­ность сегодня диагностировать с достаточной достоверностью острую, латентную и хрониче­скую ЭБВ-инфекцию. Спектры антител, возни­кающих в ответ на антигены ЭБВ, существенно отличаются при разных заболеваниях, ассоцииро­ванных с этим вирусом.

Существует  два штамма ВЭБ – 1 и 2, неразличимые серологически; они экспрессируют уникальные эпитопы, которые идентифицируются цитотоксическими Т-клетками.

Вирус Эпштейна-Барра in vitro чувствителен к ацикловиру, однако, клинические данные о его эффективности отсутствуют.

Эпидемиология

Источником инфекции является больной  человек или вирусоноситель. Выделение вируса может продолжаться в течение многих месяцев после перенесенной болезни. Носительство после перенесенной инфекции, бессимптомная инфекция обычны, как и периоды вирусовыделения в течение жизни.

Пути передачи:

■  воздушно-капельный (слюна);

■  контактно-бытовой (посуда, белье, игрушки);

■  трансфузионный (гемотрансфузии, трансплантация органов).

Описаны случаи вертикальной передачи ЭБВ.

ЭБВ повсеместно рас­пространен среди человеческой популяции, им поражено 80-100% населения земного шара. Пер­вая встреча с вирусом зависит от социальных условий. В развивающихся странах и социально неблагополучных семьях большинство детей ин­фицируется к 3 годам, а все население — к со­вершеннолетию. В развитых странах в социально благополучных семьях встреча с ЭБВ может не произойти до юношеского возраста. В США при­мерно 50% лиц, поступающих в колледжи (в ос­новном более обеспеченные), оказались не инфи­цированными ЭБВ.

По данным Госсанэпиднадзора, заболеваемость инфекционным мононуклеозом   составляет 7-8 на 100 тыс. населения. У детей Российской Федерации этот показатель значительно выше и составляет 37,4 на 100 тыс. детского населения, причем подавляющее большинство заболевших (70%) составляют дети младшего возраста (до 6 лет). Эти цифры не полностью отражают заболеваемость инфекционным мононуклеозом в связи с ограниченным применением лабораторного мониторинга.

Распространенности инфекции способствуют скученность населения, пользование общим бельем, посудой. Наибольшая заболеваемость отмечается среди детей дошкольного возраста, организованных в детские коллективы. Заболевание чаще встречается в виде спорадических случаев. Восприимчивость к ВЭБ высокая.  Развитие эпидемического процесса происходит в основном за счет стертых и атипичных форм болезни (40-45%).

Сезонность – с выраженным весенним пиком и незначительным подъемом в октябре. Характерны подъемы заболеваемости каждые 6-7 лет.

Патогенез

При ЭБВ-мононуклеозе входными воротами для инфекции является слизистая оболочка носа и глоточного кольца. В лимфоидных образования ротоглотки происходит первичная репродукция и накопление вирусного материала. Далее вирус гематогенным (возможно и лимфогенным) путем попадает во все органы, содержащие лимфоидно-ретикулярную ткань, но особенно характерно поражение лимфатических узлов, печени и селезенки.

ВЭБ избирательно инфицирует В-лимфоциты через специфический рецептор СД21. Однако, вирус персистирует не только в В-лимфоцитах и эпителиоцитах назофарингеальной области и слюнных желез, но способен инфицировать и другие клетки: Т-лимфоциты, естественные киллеры (NК), макрофаги, нейтрофилы, эпителиоциты сосудов. Предохраняя инфицированные им В-лимфоциты от апоптоза, вирус усиливает пролиферацию этих клеток. Новое поколение В-клеток содержит несколько генокопий ВЭБ в латентной форме, в результате чего вирус может длительно персистировать в организме, вызывая иммунодефицитное состояние. Инфекция ВЭБ неизбежно хроническая.

Под влиянием вируса В-лимфоциты пролиферируют и превращаются в крупные атипичные лимфоциты (мононуклеары). Вследствие поликлональной активации В-лимфоцитов происходит повышение образования гетерофильных антител против различных антигенов, нарушается антителообразование. Выявлен синтез пораженными В-лимфоцитами аутоантител к нормальным антигенам клеток гемопоэза, к белку р 542, выявляющихся в больших концентрациях при СКВ, язвенном колите и ревматоидном артирите.

Эффективный иммунный ответ на внедрение ВЭБ включает гуморальные и клеточные механизмы. При первичной  инфекции формируются нейтрализующие антитела, антитела классов IgМ и IgG к капсидному антигену, позднее – к ранним, мембранным и ядерным антигенам вируса. Основным механизмом клеточной иммунной защиты считают специфические СД8+ цитотоксические лимфоциты.

В патогенезе инфекционного мононуклеоза определенную роль играет вторичная инфекция — бактериальная и(или) грибковая, за счет присоединения которой могут возникать ангина и другие бактериальные осложнения (возможно пора­жение ЦНС, мышцы сердца, слюнной и поджелудочной желез и др.).

При ЦМВ-мононуклеозе вирус репро­дуцируется в лейкоцитах периферичес­кий крови, в мононуклеарных фагоцитах, в Т-лимфоцитах (хелперах, супрессорах) или персистирует в лимфоидных органах. Доказана возможность размножения вируса и В-лимфоцитах.

От состояния иммунной системы организма зависят клиника и течение болезни.

В большинстве случаев первичная инфекция характеризуется асимптомной сероконверсией или проявляется легкими катаральными симптомами. У 10-20% первичная инфекция протекает в виде клинически манифестного инфекционного мононуклеоза, после которого в дальнейшем в 15-25% случаев отмечается хроническое течение инфекции.

Инфицирование ВЭБ протекает по-разному в зависимости от возраста. У детей первых 3 лет жизни  - ОРЗ с «мононуклеозоподобным синдромом»; у подростков в 45% возникает типичная клиническая картина инфекционного мононуклеоза.

Клинические проявления

Инкубационный период составляет от двух недель до двух месяцев.

Основной симптомокомплекс мало зави­сит от этиологии заболевания. Он включа­ет следующие ведущие симптомы:

■  лихорадку;

■  увеличение размеров периферических лимфоузлов, особенно шейной группы,

■  поражение ротоглотки и носоглотки;

■  увеличение размеров печени и селезенки;

■ количественные и качественные изме­нения мононуклеаров в периферичес­кой крови.

Помимо основного симптомокомплекса при инфекционном мононуклеозе могут отмечаться: экзантема, энантема, одутловатость лица, пастозность век, насморк, диарея и др.

Заболевание в большинстве случаев на­чинается остро, с подъема температуры тела до высоких цифр. Обычно весь симптомокомплекс разворачивается к концу первой недели. Наиболее ранними клиническими проявлениями являются: повышение температуры тела; припухание шейных лимфатических узлов; наложения на миндалинах; затруднение носового дыхания; К концу первой недели от начала заболевания у большинства больных уже пальпируются увеличенная печень и селезен­ка, в крови появляются атипичные мононуклеары.

В отдельных случаях заболевание на­чинается постепенно. При этом в течение нескольких дней (2—5 суток) отмечаются субфебрилитет, общее недомогание, воз­можны небольшие катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. У части больных начальная температура тела бывает субфебрильной или даже нормальной и только к концу первой не­дели она становится высокой. В разгаре заболевания температура тела повыша­ется до 39—40°С, и только у отдельных больных инфекционный мононуклеоз мо­жет протекать при нормальной темпера­туре тела. Нормализация температуры обычно совпадает с улучшением общего состояния и исчезновением других симп­томов болезни.

Наиболее характерным является уве­личение шейных и особенно заднешейных лимфатических узлов, которые рас­полагаются как бы цепочкой по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Они становятся видны на глаз, при ощупывании плотноватые, эластич­ные, не спаяны между собой и с окружаю­щей клетчаткой, малоболезненны. Кожа над ними не изменена. Нередко увеличение лимфатических узлов бывает первым симптомом болезни. Размеры лимфатических узлов варьируют от мелкой горошины до грецкого ореха или куриного яйца. Иногда вокруг увеличенныx лимфатических узлов на шее появляется отечность клетчатки. Нагноения лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе не бывает.

Увеличение   размеров   заднешейных и тонзилярных лимфатических узлов не коррелирует со степенью поражения ротоглотки: значительное увеличение размеров указанных лимфатических узлов можно наблюдать при слабо выраженной ангине, в других случаях при массивных наложениях на миндалинах бывает весьма умеренное увеличение шейных лимфатических узлов.

Полиадения — важнейший  симптом инфекционного  мононуклеоза, это результат гиперплазии лимфоидпой ткани в ответ на генерализацию виремии. Иногда при инфекционном мононуклеозе отмечается увеличение бронхиальных и мезентериальных лимфатических узлов,

При инфекционном мононуклеозе всегда наблюдаются увеличение и отечность небных миндалин, язычка. Иногда миндалины бывают настолько увеличены, что соприкасаются между собой. В связи с поражением носоглоточной миндалины отмечаются выраженная заложенность носа, затруднение носового дыхания, сдавленность голоса и храпящее дыхание полуоткрытым ртом. Несмотря на выраженную заложенность носа  выделений из носа в остром периоде болезни обычно не бывает, иногда они появляются после того, как восстанавливается носовое дыхание. Объясняется это тем, что при инфекционном мононуклеозе поражается слизистая оболочка нижней носовой раковины и входа в носоглотку (задний ринит). Задняя стенка глотки также отечна, гиперемирована, зерниста, с гиперплазией лимфоидной ткани (гранулезный фарингит), покрыта густой слизью. Гиперемия poтоглотки (миндалин, язычка и дужек) обыч­но умеренно выражена, боль в горле не­значительная. Очень часто при инфекционном мононуклеозе у детей на небных и носоглоточной миндалинах появляются различной величины и характера наложения в виде островков и полосок, иногда они сплошь покрывают небные миндалины. Наложения чаще бывают беловато-желтоватого или грязно-серого цвета, рыхлые, бугристые, шероховатые, легко снимаются, ткань миндалины после снятия налета обычно не кровото­чит. Наложения могут иметь частично фибринозный характер, тогда они плот­ные, не полностью растираются между предметными стеклами. Возможна фолликулярная ангина, редко некротическая. Наложения на миндалинах могут появиться в первые дни болезни, чаще – к 3-4 суткам заболевания.

Увеличение размеров печени и селезенки при инфекционном мононуклеозе наблюдается почти постоянно. Размеры печени начинают увеличиваться с первых дней болезни и достигают максимума к 4-10-м суткам от начала заболевания. Иногда появляется небольшая желтушность кожи и склер. Желтуха обычно возникает в разгар инфекционного мононуклеоза и исчезает параллельно с исчезновением других проявлений болезни. Функциональные нарушения печени проявляются небольшим повышением билирубина и активности трансаминаз. Разме­ры печени уменьшаются медленно, нормализуются через 1—2 месяца после на­чала заболевания. Максимальные размеры селезенки отмечаются на 4—10-е сутки, сокращаются и нормализуются в более ранние сроки, чем размеры печени.

При инфекционном мононуклеозе постоянно появляются одутловатость лица и отечность век, что, вероятно, связано с лимфостазом, возникающим при поражении носоглотки и лимфатических узлов. В разгар заболевания нередко наблюдаются различные высыпания на коже. Сыпь может быть: точечной (скарлатиноподобной); пятнисто-папулезной (кореподобной); уртикарной; геморрагической. На слизистой оболочке полости pта появляются энантема и петехии.

Тахикардия, небольшое приглушение тонов, иногда систолический шум обычно исчезают по мере выздоровления ребенка. Каких-либо серьезных изменений ЭКГ не выявляется. Временные, преходящие нарушения сердечно-сосудистой деятельности можно трактовать как инфекционное сердце. Однако, инфекционный мононуклеоз может протекать с формированием кардита (миокардит, экссудативный перикардит) инфекционно-аллергического генеза.

Классификация (Гаспарян М.О., Долгирева С.А., 1992)

По типу: типич­ные - случаи заболевания, сопровождаю­щиеся основными симптомами (увеличение лим­фатических узлов, печени, селезенки, ангина, атипичные мононуклеары);

атипичные - стертые, бессимптомные и висцеральные формы болезни.

Стертая форма — это легчайшее заболева­ние, протекающее либо со слабо выраженными основными симптомами, либо под маской острого респираторного заболевания. Диагностируется лишь в эпидемических очагах при тщательном обследовании.

Бессимптомная (субклиническая) форма ха­рактеризуется отсутствием клинических проявле­ний болезни. Диагностика этой формы базируется только на результатах гематологических, сероло­гических исследований и эпидемиологических данных.

Висцеральная форма встречается редко и по­тому тоже отнесена к атипичным. Это очень тя­желая форма болезни и нередко заканчивается летально. При ней часто имеет место поражение сердечно-сосудистой и центральной нервной сис­темы, почек, печени, надпочечников и других жизненно важных органов.

Трудности диагностики инфекционного мононуклеоза связаны с многообразием клинических проявлений данного заболевания.

Типичные формы по тяжести делятся на легкие, среднетяжелые и тяжелые. Показателями тяжести являются выраженность общей интокси­кации, степень увеличения лимфатических узлов, характер поражения рото- и носоглотки, степень увеличения печени и селезенки, количество ати­пичных мононуклеаров в периферической крови. Атипичные формы всегда расцениваются как легкие, а висцеральные — всегда как тяжелые.

Легкая форма характеризуется слабой выра­женностью или отсутствием общей интоксикации. Температура тела не превышает 38°С, лимфати­ческие узлы увеличены незначительно. Поражение носоглотки проявляется слегка затрудненным дыханием через нос. В ротоглотке — слабая гиперемия, нерезкое увеличение небных миндалин, наложения отсутствуют, либо носят островчатый характер. Печень и селезенка увели­чены незначительно, выступают из-под реберного края не более, чем на 2-3 см. Количество атипич­ных мононуклеаров, как правило, не превышает 20%. Среди редких симптомов могут быть экзан­тема, кашель, диспепсические расстройства.

Среднетяжелая форма проявляется выра­женными симптомами общей интоксикации в ви­де вялости, беспокойства, снижения аппетита, нарушения сна. Температура тела — 38,5-39°С и выше. Значительно увеличены лимфатические узлы, особенно задне- и переднешейные, они не­редко образуют видные на глаз конгломераты. Дыхание через нос резко затруднено, "храпящее" во сне. Сильно гиперемирована слизистая оболоч­ка ротоглотки, миндалины увеличены до размеров II-III степени, на них обширные наложения. Пе­чень и селезенка значительно увеличены, высту­пают из подреберья более чем на 3 см. Количест­во атипичных мононуклеаров составляет 30-50%. Чаще, чем при легкой форме, встречается сыпь, возможны боли в животе, рвота.

Тяжелая форма сопровождается резко выра­женными симптомами общей интоксикации, ино­гда возникает повторная рвота. Отмечаются изме­нения сердечно-сосудистой системы: тахикардия, повышение артериального давления, приглушение тонов сердца, нарушение процессов реполяризации на ЭКГ, снижение амплитуды I тона на ФКГ. У трети больных имеет место геморрагический синдром: петехии на слизистой оболочке полости рта и ротоглотки, петехиальная сыпь на коже, носовые кровотечения. Температура тела высокая, в большинстве случаев до 40°С и выше. Лимфа­тические узлы резко увеличены, конгломераты шейных лимфоузлов изменяют конфигурацию шеи. Вокруг увеличенных лимфоузлов отмечается пастозность шейной клетчатки. Дыхание через нос полностью выключается, "храпящее", рот полуоткрыт, лицо одутловатое, веки пастозны. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована; небные миндалины соприкасаются по средней линии, на них — сплошные наложения (ложно-пленчатая ангина). Из носоглотки могут опускать­ся в ротоглотку пленчатые наложения. Печень и селезенка резко увеличены, выступают из-под реберного края на 4-5 см и более, иногда чувстви­тельны при пальпации. Часто имеют место жало­бы на боли в животе. В ряде случаев наблюдается желтуха. Количество атипичных мононуклеаров может составлять 50% и более.

Течение инфекционного мононуклеоза может быть гладким (неосложненным) и осложненным.

Осложнения:

• Специфические: асфиксия (вследствие значительного увеличения размеров лимфоидного глоточного кольца), разрыв селезенки, панкреатит, поражение нервной системы (энцефалит, серозный менингит,острая церебральная атаксия, парезы черепных нервов, синдром Гийена-Барре), миокардит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемофагоцитарный синдром, инфекционно-токсический шок.
• Бактериальные: пневмония, стоматит, отит, синусит, мастоидит, сиалоаденит, паратонзиллит, гнойный лимфаденит, абсцесс и др.

Инфекционный мононуклеоз в боль­шинстве случаев протекает гладко, без осложне­ний. Заболевание заканчивается через 2-4 недели. В некоторых случаях по истечении этого срока сохраняются остаточные проявления болезни. Присоединение в течение болезни, или в периоде ранней реконвалесценции ОРВИ, может приводить к так называемым "ложным" рецидивам и возникновению осложне­ний. Осложнения вызваны вторичной микробной флорой. Наблюдаются редко (9%), преимущест­венно у детей раннего возраста.

Длительность заболевания, частота осложне­ний и обратная динамика симптомов находятся в определенной зависимости от тяжести болезни. При легкой форме все основные симптомы, как правило, подвергаются быстрой обратной дина­мике уже на 3-й неделе болезни (14-21 день). В эти сроки нормализуется температура тела, исче­зают поражения носо- и ротоглотки, сокращаются размеры лимофоузлов, печени и селезенки, уменьшаются сдвиги в периферической крови. В части случаев на протяжении месяца сохраняются остаточные явления в виде некоторого увеличения размеров лимфоузлов, печени и селезенки, а так­же наличия атипичных мононуклеаров в перифе­рической крови. Течение легких форм болезни, как правило, неосложненное.

При среднетяжелой форме выраженная об­ратная динамика симптомов также отмечается уже на третьей неделе, однако полного их исчез­новения в эти сроки не происходит. Остаточные явления в виде увеличения небных миндалин, лимфоузлов, печени и селезенки и атипичных мононуклеаров в крови сохраняются более дли­тельный срок (до 2 месяцев и более). При этой форме болезни могут возникать бактериальные осложнения: пневмония, стоматит, отит, синусит, паратонзиллит и др.

При тяжелой форме основные симптомы бо­лезни исчезают лишь на 4 неделе болезни. Изме­нение функции печени после перенесенного забо­левания сохраняется 6-12 месяцев и более. Бакте­риальные осложнения возникают в 16% случаев. В периоде реконвалесценции, который может затягиваться до 2-3 месяцев и более, нередко возникают повторные острые респираторные заболевания, формируется хронический тонзил­лит, что является следствием тяжелого поражения иммунной системы.

По длительности:

• Острое (до 3 мес)
• Затяжное (до 6 мес)
• Хроническое (свыше 6 мес)

Возможно несколько вариантов исхода острого ин­фекционного процесса:

• выздоровление (ДНК вируса можно выявить только при специальном иссле­довании в единичных  В-лимфоцитах или эпителиальных клетках);

• бессимптомное вирусоносительство или латентная инфекция (вирус опреде­ляется в слюне или лимфоцитах при чувствительности метода ПЦР 10 копий в пробе);

•  хроническая   рецидивирующая   ин­фекция:

а) хроническая активная ВЭБ-инфекция по типу хронического инфек­ционного мононуклеоза;

б) генерализо­ванная форма хронической активной ВЭБ-инфекции  с  поражением   ЦНС, миокарда, почек и др.;

в) ВЭБ-ассоциированный гемофагоцитарный синдром;

г) стертые или атипичные формы ВЭБ-инфекции: длительный субфебрилитет неясного генеза, клиника вторичного иммунодефицита — рецидивирующие бактериальные, грибковые, часто микст-инфекции респираторного и желудочно-кишечного тракта, фурункулез и другие проявления;

Ближайший и отдаленный прогноз для больного с острой инфекцией, вызванной ВЭБ зависит от наличия и степени выраженности иммунной дисфункции, генетической предрасположенности, а также от наличия ряда внешних факторов (стрессы, инфекции, операционные вмешательства, неблагоприятное воздействие окружающей среды), повреждающих иммунную систему.

Хроническая ЭБВИ является исходом ОЭБВИ или раз­вивается как первично-хроническая форма. Симованьян Э.Н. и соавт. (2007) обследовано 60 детей с ХЭБВИ, клиника которой включала хронический мононуклеозоподобный синдром и полиорганную патологию. У всех пациентов обнаружены лимфопролиферативный синдром (генерализованная лим­фаденопатия, гипертрофия небных и глоточной миндалин, увеличение печени и селезенки) и признаки хронической интоксикации (длительный субфебрилитет, слабость, сни­жение аппетита и др.). Вследствие развития ИДС наблю­дались острые инфекции респираторного тракта и ЛОР-органов с обострениями до 6—11 раз в год: ринофарингиты (28,3%), фаринготонзиллиты (91,7%), аденоидиты (56,7%), отиты (11,7%), синуситы (20%), ларинготрахеиты (18,3%), бронхиты (38,3%), пневмонии (25%). Обращала внимание высокая частота полиорганной патологии, обусловленная длительной репликацией ВЭБ, вторичным ИДС, аутоим­мунными реакциями (патология ЦНС; хронический гаст­рит, дискинезия желчевыводящих путей; кардиальный син­дром, артралгии).

В последние годы описана врожденная ЭБВИ. Установлено, что риск ее при первичной ЭБВИ во время беременности составляет 67%, при реактивации — 22%. Клиника врожден­ной ЭБВИ сходна с ЦМВИ.

Особенности инфекционного мононуклеоза у детей раннего возраста.

Встречается реже, протекает, как правило, в бессимптомной форме. При клинической манифестации симптомы максимально выражены уже на 2—3-й сутки болезни. Температура тела обычно не выше 38°С, длительность лихорадки — до 1-1,5 нед. Синдром острого тонзиллита выражен незначительно и имеет, как правило, катаральный характер. Часто поражается носоглоточная миндалина (аденоидит), что приводит к нарушению носового дыхания и отеку лица. Отмечаются выраженный ринит и кашель. Размеры лимфатических узлов шеи увеличиваются значительно, но быстро уменьшаются. Отмечается более выраженная и длительная спленомегалия. Значительно чаще, чем у старших детей, выявляются высыпания на коже, развивается дисфункция кишечника. Атипичные мононуклеары в крови появляются в более ранние сроки и быстро исчезают. Положительные результаты серологических реакций отмечаются реже, специфические антитела определяются в более низких титрах, чем у детей старшего возраста, в поздние сроки болезни Обратное развитие симптомов происходит, как правило, быстрее, чем у детей старшего возраста.

Для детей дошкольного возраста характерно более выраженное и длительное увеличение лимфатических узлов и печени, жалобы на боль в животе.

Только для детей старшей возрастной группы характерны артралгии коленных суставов, проявления холестаза и некротическая ангина стрептококковой этиологии.

Лабораторная диагностика

Диагноз «инфекционный мононуклеоз» достоверно устанавливается по совокупности клинико-лабораторных данных. Для инфекционного мононуклеоза xapaктерны изменения периферической крови: умеренный лейкоцитоз, увеличение количества одноядерных элементов крови (лимфомоноцитоз), умеренное повышение СОЭ. В начале болезни у большинства больных значительно снижается содержание сегментоядерных нейтрофилов и увеличи­вается количество палочкоядерных. Самым характерным признаком инфекци­онного мононуклеоза является наличие атипичных мононуклеаров, доля которых превышает 10% (для детей до 3 лет – 5%). Они появляются ко 2-й неделе болезни и сохраняются 2-3 недели. На ранних стадиях – это В-лимфоциты, содержащие специфические иммуноглобулины в цитоплазме. В последующие стадии большую часть атипичных мононуклеаров составляют Т-клетки. Выявление атипичных мононуклеаров - неспецифический тест, т.к. может наблюдаться при мононуклеозе иной этиологии (например, ЦМВ, ВПГ-6), но при их уровне более 10%, в комбинации с другими тестами позволяет диагностировать острую инфекцию.

Лабораторная диагностика включает в себя определение в сыворотке крови ге­терофильных антител в реакции Пауля— Буннелля (агглютинация бараньих эрит­роцитов) и в реакции латексной агглюти­нации инфекционного мононуклеоза (ЛА-ИМ-тест). Информативность – 70-80%.

В лейкоцитах периферической крови методом моноклональных антител можно обнаружить ранние и поздние белки — антигены ЦМВ. Методом ПЦР выявляется ДНК вирусов в сыворотке крови, слюне и моче. Чувствительность ПЦР  при  инфекционном мононуклеозе (70-755) ниже, чем при других герпесвирусных инфекциях. Это связано с появлением ВЭБ в биологических жидкостях лишь при иммуноопосредованном лизисе инфицированных В-лимфоцитов.

Методом ИФА выявляются различные антитела к герпетическим вирусам IV, V и VI типов:  специфические антитела к капсидному (VCA) и раннему (ЕА) антигену ЭБВ классов IgМ и IgG, антитела классов IgМ и IgG к ЦМВ, антитела классов IgМ и IgG  к ВГЧ-6.

IgM к вирусному капсидному антигену обнаруживаются с конца инкубационного периода и определяются 1-3 мес. Антитела к вирус­ному капсиду (VCA) IgG появляются в остром периоде инфекции и сохраняются пожизненно. Антитела к раннему антигену вируса (ЕA) появляются в конце острого периода и сохраняются годами, так что их отсутствие при наличии VCA IgM указывает на активную инфекцию. Для диагноза активной инфекции важно отсутствие антител к ядерным антигенам (ЕВNА), которые появляются лишь через 3-6 мес и держатся в невысоких титрах всю жизнь.

Паст-инфекция характеризуется появлением IgG к нуклеарному антигену, а также наличием IgG к вирусному капсидному антигену.

При реактивации инфекции происходит увеличение титров IgG к вирусному капсидному, раннему и ядерному антигенам.

При хронической ЭБВИ имеют место чрезмерно высокие титры АТ к капсидному и раннему антигенам при отсутствии АТ к нуклеарному антигену, что отражает несостоятельность иммунологического контроля размножения вируса.

Интерпретация серологических тестов для выявления инфекции вирусом Эпштейна-Барра

Дифференциальный диагноз

В практической работе желательно диф­ференцировать инфекционный мононуклеоз по этиологии. При ЭБВ-мононуклеозе ангина встречается в 3 раза чаще, чем При ЦМВ-мононуклеозе. Высыпания аллергического характера, а также явления васкулита наблюдаются в 3 раза чаще у детей с ВГЧ-6, чем при ЭБВ- и ЦМВ-мононуклеозе. Гепатолиенальный синдром также отмечается значительно чаще у больных инфекционным мононуклеозом, вызван­ным ЭБВ, ВГЧ-6, и смешанным герпети­ческим мононуклеозом, чем при ЦМВ-инфекции. Лимфоцитоз и атипичные мононуклеары определяются практически у всех больных ЭБВ- и смешанным инфекцион­ным мононуклеозом и только у половины больных инфекционным мононуклеозом, вызванным ЦМВ и ВГЧ-6.

Если инфекционный мононуклеоз со­провождается ангиной, то заболевание необходимо дифференцировать с диф­терией ротоглотки. Инфекционный мононуклеоз отличается от дифтерии характером и цветом налета на минда­линах, несоответствием поражения ро­тоглотки увеличению лимфатических узлов (особенно заднешейных), гепато­спленомегалии, наличием лимфоцитоза в периферической крови и атипичных мононуклеаров. Общее состояние, не­смотря на выраженное затруднение но­сового дыхания и высокую температуру тела, страдает обычно незначительно. Имеет значение и более длительный ликорадочный период при инфекционном мононуклеозе, в отличие от дифтерии, при которой температура тела держится не более 3—4 суток, после чет снижается, несмотря на нередкое прогрессирование локальных изменений в ротоглотке.

Большие затруднения возникают  при дифференциальной диагностике иифекционного мононуклеоза и ОРВИ, особенно аденовирусной этиологии,  при   которой может быть выражен мононуклеозоподобный синдром. Для аденовирусной инфекции характерны выраженные катаральные симптомы с самого начала болезни, что несвойственно инфекционному мононуклеозу.

Инфекционный мононуклеоз, сопровождающийся желтухой, следует дифференцировать с вирусным гепатитом. При этом необходимо иметь в виду, что длительное повышение температуры тела, а также наличие атипичных мононуклеаров в крови не свойственны вирусному гепатиту. Наличие выраженных биохимических сдвигов (рост активности печеночно-клеточных ферментов, повышение содержания билирубина, тимоло­вой пробы), а также отрицательные результаты серологических реакций   исключают диагноз инфекционного мононуклеоза.

В основе дифференциальной диагностики инфекционного мононуклеоза с ВИЧ-инфекцией находится исследование крови на наличие антител к ВИЧ.

В  связи с полиморфностью клинических признаков инфекционный мононуклеоз следует дифференцировать с ангинозными  формами листериоза,  ангинозно-железистой формой туляремии, псевдотуберкулезом, инфекционными экзантемами, а также заболеваваниями крови, сопровождающимися генерализованной лимфоаденопатией.

Лечение

Лечение можно проводить и амбулатор­ных условиях. Госпитализация проводит­ся только при наличии показаний:

■   тяжесть заболевания;

■   трудности дифференциального диагноза;

■   наличие факторов риска неблагопри­ятного течения болезни.

В остром периоде назначается постель­ный режим, в периоде реконвалесценции — ограничение физической нагруз­ки. Диета должна быть соответствующей возрасту, механически и химически ща­дящей, богатой витаминами, не содержа­щей экстрактивных веществ, с достаточ­ным количеством жидкости. При гипер­термии применяются жаропонижающие ЛС (парацетамол). Необходимо обеспе­чить уход за полостью рта.

В настоящее время специфическая, этиотропная терапия инфекционного мононуклеоза окончательно не разработана. При среднетяжелой и тяжелой формах можно использовать препараты рекомбинантного интерферона (виферон), индукторы интерферона (циклоферон), иммуномодуляторы с противовирусным эффектом (изопринозин).

Для терапии ЦМВ-мононуклеоза могут быть применены ганцикловир и фоскарнет натрий, однако необходимость их назначения при инфекционном мононуклеозе сомнительна.

Патогенетическая терапия инфекционного мононуклеоза включает:

• иммунокорригирующую терапию (арбидол, циклоферон, полиоксидоний);
• противовоспалительную терапию: в тяжелых случаях с выраженным затруднением носового дыхания, отеком в ротоглотке, при осложнениях со стороны ЦНС, тромбоцитопении назначают ГКС (преднизолон) 3-5 дней;
• антибактериальную терапию: показана детям раннего возраста, при тяжелых формах, детям с нарушениями иммунной системы, при тонзиллите, в случае бактериальных осложнений (отит, пневмония), резком палочкоядерном сдвиге в анализе крови (макролиды или цефалоспорины). Ампициллин про­тивопоказан при инфекционном мононуклеоэе, т.к. в 70% случаев его назначение сопровождается выраженной токсико-аллергической реакцией. При лечении больных инфекционным мононуклеозом следует исключить все ЛС ампициллинового ряда: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин. Противопоказаны левомицетин и сульфанилаамиды, угнетающие кроветворение.

Симптоматическая терапия: жаропонижающие средства; местно - антисептики: гексорал (гексетидин), тантум Верде (бензидамин), 0,01% раствор мирамистина, стрепсилс, раствор сангвиритрина, фарингосепт, септолете; обработка зева антибактериальными препаратами (биопарокс, р-р диоксидина, циплокса), теплое полоскание отварами шалфея, календулы, ромашки, раствором гидрокарбоната натрия, фурацилина (1:5000).

Диспансерное наблюдение. Реконвалесценты инфекционного мононуклеоза находятся на диспансерном учете в течение 12 мес. Ребенок наблюдается участковым врачом и инфекционистом, по показаниям – ЛОР-врачом, иммунологом, гематологом, онкологом. Клинико-лабораторное наблюдение (через 1. 3, 6, 9, 12 мес) включает клинический осмотр, лабораторное обследование (общий анализ крови, АЛТ, двукратный тест на ВИЧ-инфекцию, по показаниям - IgM к ВЭБ, ПЦР крови, иммунограмма).

Профилактика. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции не проводят. Больных изолируют на острый период болезни.