Холера

Клиническая картина. Типичная форма холеры. Инкубационный период, как правило, составляет 2—3 сут. В ряде случаев он укорачивается до нескольких часов или удлиняется до 5 сут.

Период разгара. Холера характеризуется внезапным началом, появлением обильного стула с частицами непереваренной пищи. Затем фекалии становятся жидкими, водянистыми, мутновато-белыми с плавающими хлопьями, в виде «рисового отвара», без запаха или с запахом тертого картофеля. Частота дефека­ций в 1-е сутки заболевания колеблется от 3 до 10 раз, при тяжелых формах — до 15—20 раз. Дефекации безболезненны. У всех больных отмечаются умерен­ная сухость слизистой оболочки рта, болезненность и неприятные ощущения в околопупочной области, урчание по ходу тонкого кишечника. Температура тела чаще нормальная, реже субфебрильная. Продолжительность синдрома диареи составляет обычно 1—2 суток. У больных появляется обильная повторная рвота без предшествующей тошноты. Рвотные массы вначале содержат остатки пищи, затем — примесь желчи, в последующем приобретают вид «рисового отвара». В результате секреторной диареи и повторной рвоты быстро развивается обез­воживание. Общее состояние пациентов значительно ухудшается. Дети стано­вятся вялыми, адинамичными, в тяжелых случаях наблюдается помрачение со­знания. Кожа сухая, холодная на ошупь, легко собирается в складку и медленно расправляется, тургор тканей и мышечный тонус существенно снижены. Боль­шой родничок и глазные яблоки западают. Появляются учащенное дыхание, пе-риорбитальный цианоз и акроцианоз. Снижение ОЦК, сгущение крови приво­дят к гемодинамическим расстройствам (тахикардия, нитевидный пульс, гипотензия). Вследствие уменьшения клубочковой фильтрации почек снижается диурез, в тяжелых случаях развивается анурия. Температура тела, как правило, снижается до субнормальных цифр, но может быть и повышенной.

При отсутствии лечения признаки обезвоживания прогрессируют. Состоя­ние больного продолжает ухудшаться; сознание сопорозное. Черты лица заост­рены, склеры тусклые, глаза запавшие, усиливается цианоз губ, ушных раковин, носа. Голос становится осиплым, затем афоничным. Кожа холодная, липкая на ощупь, легко собирается в складку, которая длительно не расправляется (холер­ная складка, «рука прачки»). Возникают тонические судороги в икроножных мышцах, пальцах ног, рук («рука акушера»). Иногда развиваются делирий, му­чительная икота. Пульс аритмичный, нитевидный, артериальное давление резко снижается. Нарастает тахипноэ, появляются патологические типы дыхания. Развивается парез мышц желудка и кишечника, вследствие чего рвота и диарея могут полностью прекратиться; наблюдается анурия. Состояние декомпенсиро-ванного обезвоживания (ранее называвшееся алгидной фазой) может наступать уже через 2—4 ч от начала заболевания, чаше через 12—14 ч и реже в более поздние сроки.

Период реконвалесценции. При адекватной терапии состояние улучшается: постепенно урежаются диарея и рвота, уменьшаются явления обезвоживания, стабилизируются гемодинамические показатели, восстанавливается диурез и нормализуется масса тела.

При отсутствии интенсивной терапии утрачивается сознание, развиваются кома и асфиксия.

Реконвалесцентнос вибриононосительство формируется в детском возрасте в 10 раз чаще, чем у взрослых.

Атипичные формы. При молниеносной форме наблюдается бурное внезапное начало с беспрерывной обильной дефекацией и повторной рвотой, приводящи­ми к декомпенсированному обезвоживанию через 4—5 ч от начала заболевания.

 «Сухая холера» характеризуется бурным началом болезни; токсикоз и кома­тозное состояние развиваются до появления рвоты и диареи. В основе — экзо-и эндотоксиновый шок с парезом кишечника и водно-электролитными наруше­ниями.

Стертая форма характеризуется постепенным началом, снижением аппети­та, учащенным непереваренным кашицеобразным стулом без патологических примесей. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Диагноз подтвержда­ется только лабораторными методами исследования.

Бессимптомная форма чаще регистрируется в эпидемических очагах. Клини­ческие проявления отсутствуют. Диагноз устанавливается на основании выделе­ния возбудителя из кала и нарастания титра специфических антител в сыворот­ке крови в динамике заболевания.

Транзиторное вибриононосительство — однократное выделение возбудителя без нарастания титра специфических антител. Частота в различных регионах ко­леблется от 0,34 до 3 %. Длительность обычно составляет 12—14 суток.

По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы холеры.

Легкая форма болезни характеризуется снижением массы тела на 3—5 % и соответствует обезвоживанию I степени. Состояние больных остается удовлет­ворительным. Частота стула и рвоты не превышает 3—4 раз в сутки. Отмечаются повышенная жажда, снижение аппетита, сухость во рту. Температура тела чаще нормальная. В периферической крови — незначительный лейкоцитоз с нейтро-филезом, незначительно повышенная СОЭ. Длительность заболевания состав­ляет 1—3 суток.

Среднетяжелая форма. Потеря массы тела составляет 6—9 %, что соответст­вует II степени эксикоза. Заболевание начинается остро с появления обильного водянистого стула 6—10 раз в сутки, повторной обильной рвоты до 4—6 раз в сутки. Наблюдается быстрое нарастание обезвоживания. Характерны резкая слабость, сухость во рту, жажда, головокружение, гипертермия, реже гипотер­мия. Кожа сухая, бледная, отмечаются западение большого родничка, периор-битальный цианоз и акроцианоз. Появляется охриплость голоса. Сознание ясное. У части больных возможны кратковременные судороги икроножных и жевательных мышц, тахикардия, отмечаются гипотония, олигурия. В гемограм­ме — лейкоцитоз более 10 • 109/л, палочкоядерный сдвиг до 15—20 %, лимфо-и моноцитопения, повышенная СОЭ.

Тяжелая форма. Дефицит массы тела составляет 10 % и более (III степень эксикоза). Характерны резко выраженные признаки дегидратации, развиваю­щиеся в результате учащения стула свыше 10 раз в сутки и обильной многократ­ной рвоты. Пациентов беспокоят мучительная жажда, постоянные позывы на рвоту, судороги мышц нижних и верхних конечностей. Сознание сопорозное, у части больных наблюдается возбуждение. Выражены и другие симптомы экси­коза: сухость кожи и слизистых оболочек полости рта, губ. Выявляются сниже­ние тургора тканей (кожная складка сохраняется длительное время), западение большого родничка и глазных яблок, нарастающая осиплость голоса вплоть до афонии. Отмечаются снижение артериального давления и температуры тела, слабый нитевидный пульс, тахикардия, тахипноэ, олигоанурия. В общем анали­зе крови — лейкоцитоз до 15 • 109/л, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом до 20—30%, повышенная СОЭ. При дефиците массы тела 10—12 % развивается де-компенсированный вид обезвоживания с развитием алгида, который отличается стремительным развитием, вторичными нарушениями гомеостаза и тяжелой полиорганной патологией (гипотермия, гиповолемический шок, анурия, ас­фиксия).

Течение (по длительности). Холера у детей характеризуется острым течением. В периоде реконвалеспенции элиминация возбудителя происходит в конце 1-й, реже 2-й недели.

Осложнения. Специфические: острая почечная недостаточность, сердечно-сосу­дистая недостаточность. Неспецифические осложнения встречаются чаще и обус­ловлены наслоением вторичной бактери&аьной микрофлоры (пневмония, отит).

Особенности холеры у детей раннего возраста. Среди заболевших дети перво­го года жизни составляют от 0,5 до 4 %. Заболевание начинается с повышения температуры тела, появления симптомов интоксикации и обезвоживания. Ха­рактерны быстрое развитие обезвоживания, поражение ЦНС, нарушение мета­болических процессов. Отмечаются генерализованные судороги, развитие тета­нии с вынужденным положением туловища и конечностей. Нередко судороги имеют клонический характер с выраженными конвульсиями. Холера часто про­текает на фоне нарушения сознания (сопор, кома). Быстрое обезвоживание и гипокалиемия сопровождаются снижением артериального и венозного давле­ния, развитием паралича кишечника, аритмией. Часто присоединяются вторич­ные бактериальная и вирусно-бактериальная инфекции. Летальность достигает 15-20 % и более.

Диагностика. Опорно-диагностические признаки холеры:

характерный эпиданамнез;

острое начало болезни;

нормальная температура тела;

повторная рвота без предшествующей тошноты;

обильная диарея без патологических примесей, характерного вида («рисо­вый отвар»);

быстрое развитие эксикоза;

•        характерный внешний вид («рука прачки», «рука акушера»).

Лабораторная диагностика. Бактериологический метод: материалом для ис­следования являются испражнения, рвотные массы, желчь, постельное и нате­льное белье, вода, сточные воды, смывы с объектов внешней среды, пищевые продукты и др. Посевы проводят на различные питательные среды (1 % пептон-ная вода с теллуритом калия, щелочной агар). Окончательный ответ получают через 18—48 ч после полной идентификации выделенной культуры.

Экспресс-методы: люминесцентно-серологический — выявляют свечение комплекса антиген—антитело при обработке нативного материала флюоресци­рующими сыворотками (предварительный ответ получают через 30 мин—1 ч); иммобилизации вибрионов специфическими сыворотками при бактериоскопии в фазово-контрастном микроскопе (результат — через 15—20 мин); макроагглю­тинации вибрионов под влиянием специфической противохолерной сыворотки при подращивании нативного материала на пептонной воде (предварительный ответ — через 1,5—2 ч).

Для серологической диагностики используют иммунологические реакции, с помощью которых выявляют в сыворотке крови больных, переболевших и вибриононосителей, а также у вакцинированных специфические антитела (аг­глютинины, вибриоцидины, антитоксины). Агглютинины определяют следую­щими реакциями: реакцией агглютинации (диагностический титр 1 : 40 и выше считается ориентировочно положительным; диагностическое значение имеет нарастание титров специфических антител в 4 раза и более); реакцией непря­мой гемагглютинации с холерным эритроцитарным диагностикумом; реакцией нейтрализации антигена (РНАг) с использованием холерного иммуноглобули-нового эритроцитарного диагностикума. Диагностическое значение для РИГА и РНАг имеет нарастание титров специфических антител в сыворотке крови в 4 раза и более в динамике болезни.

Токсиннейтрализующие антитела определяют в РНГА с эритроцитарным холерным диагностикумом. Токсиннейтрализующие антитела появляются на 5—6-е сутки болезни, их количество достигает максимума на 14—21-е сутки. Диагностический титр — 1 : 160.

Вибриоцидные антитела определяют с помощью реакции вибриоцидных ан­тител (РВА). Принцип метода заключается в том, что в присутствии вибриоцид­ных антител не происходит размножения вибрионов. Вибриоцины в крови об­наруживаются с 1—3-го дня болезни в титрах КН—Ю-3, достигая максимума (10-4—1(H) к 10—12-му дню. У переболевших холерой титр составляет Ю-4—Ю-6 в первые 3—4 нед., у вакцинированных Ю-4—Ю-7 и выше.

Копроцитограмма позволяет выявить признаки нарушения переваривания и всасывания.

В периферической крови увеличивается содержание эритроцитов, лейкоци­тов, выявляется нейтрофилез, моноцитопения.

Дифференциальная диагностика. Холеру у детей следует дифференцировать с другими острыми кишечными инфекциями: энтеропатогенным и энтероток-сигенным эшерихиозом, сальмонеллезом, ротавирусным гастроэнтеритом, а также с отравлениями грибами и химическими ядами.

Эшерихиоз, вызванный ЭПЭ, характеризуется постепенным нарастанием ток­сикоза с эксикозом, длительной лихорадкой, нечастой упорной рвотой, жидким стулом калового характера оранжево-желтой окраски, метеоризмом, волнооб­разным течением. Обнаружение ЭПЭ в кале и нарастание титра специфических антител в РПГА подтверждают диагноз.

Эшерихиоз, обусловленный ЭТЭ, характеризуется преобладанием легких форм, отсутствием холерного алгида, благоприятным течением. Выделение ЭТЭ из кала подтверждает диагноз.

Сальмонеллез отличается от холеры длительной лихорадкой, повторной не­мотивированной рвотой, болями в животе, жидким частым стулом буро-зелено­го цвета («болотная тина»), увеличением размеров печени и селезенки. Диагноз подтверждается выделением сальмонелл из кала, рвотных масс, пищевых про­дуктов и нарастанием титра специфических антител в РНГА.

Ротавирусная диарея клинически проявляется рвотой, частым жидким обиль­ным водянистым пенистым стулом с резким запахом, повышением температуры тела. Дегидратация развивается редко, умеренно выраженная. Характерны зим­няя сезонность, групповой характер заболеваемости и отрицательные резуль­таты бактериологического исследования на кишечную группу.

При отравлении грибами отмечаются: головная боль, бред, нарушение созна­ния, гиперемия лица, иногда желтуха, схваткообразные боли в животе.

При отравлении солями тяжелых металлов отмечаются металлический при­вкус во рту, головная боль, парезы, параличи, галлюцинации, птоз, брадикар-дия, схваткообразные боли в животе, слизь и кровь в стуле.

Лечение больных холерой проводят только в стационаре. Обязательной гос­питализации подлежат дети с подозрением на холеру. В стационаре проводится комплексное лечение, включающее диетотерапию, этиотропные и патогенети­ческие средства.

Этиотропная терапия является важным компонентом лечения больных хо­лерой. Детям младшего возраста целесообразно назначать фуразолидон, невиг-рамон, лидаприм в течение 5 дней; детям старше 12 лет — тетрациклин, докси-циклин. Антибиотики также показаны лицам, выделяющим холерные вибрны повторно, с хроническими заболеваниями пищеварительного тракта и при микст-инфекциях. Всем больным показаны энтеросорбенты (смекта).

Главной задачей патогенетической терапии является восстановление во­дно-солевого баланса.

Больным с эксикозом I степени возмещение потерь проводится путем ораль­ного введения жидкости — растворов регидрона, орал ига, цитроглюкосолана. При отсутствии эффекта проводят инфузионную терапию.

Регидратационная терапия у больных с обезвоживанием II и III степени осу­ществляется внутривенным введением инфузионных растворов (трисоль, аце-соль, лактосоль, хлосоль). Чаще для расчета объема необходимого количества жидкости используют формулу Филлипса:

V = 4 (или 8) • 1000 • Р (х - 1,024),

где Р — масса тела больного; х — относительная плотность плазмы крови боль­ного; 4 — коэффициент при плотности плазмы крови до 1,040; 8 — коэффициент при плотности плазмы выше 1,041; или формулу Коена:

V = 4 (или 5) • P(Hte- HtN),

где Р — масса тела больного; Шь — показатель гематокрита больного; #/N — нормаль­ный показатель гематокрита; 4 — коэффициент при разнице показателей гема­токрита до 15; 5 — коэффициент при разнице показателей гематокрита более 15.

Выписка детей из стационара проводится после клинического выздоровле­ния, завершения курса антибактериальной терапии и получения 3 отрицатель­ных результатов бактериологического исследования кала и однократного — желчи. Исследование испражнений проводят не ранее 24—36 ч после отмены антибактериальных препаратов. Первый забор кала осуществляют после приема солевого слабительного.

Диспансерное наблюдение. Дети, перенесшие холеру, подлежат диспансерно­му наблюдению в течение 3 мес. с обязательным проведением контрольного бактериологического исследования фекалий (каждые 10 дней в первый месяц и однократно в течение 2-го и 3-го месяцев).

Профилактика. Основой профилактики холеры является предупреждение за­носа инфекции из эндемичных очагов. За всеми лицами, прибывшими из стран, неблагополучных по холере, устанавливают медицинское наблюдение в течение 5 дней, в процессе которого проводят однократное бактериологическое и серо­логическое обследование.

Система эпидемиологического надзора предусматривает проведение сани­тарно-гигиенических мероприятий по охране источников водоснабжения от за­грязнения, обеспечение населения доброкачественной водой, соблюдение сани-тарно-технологического режима на предприятиях пищевой промышленно­сти, объектах торговли и общественного питания.

Большое значение имеют раннее выявление больных холерой и лиц с подозре­нием на холеру, их изоляция; мероприятия, направленные на ликвидацию очага.

При выявлении больного холерой или вибриононосителя определяют грани­цы очага, создают чрезвычайные противоэпидемические комиссии. В комплекс мероприятий по ликвидации очага холеры входят:

выявление, изоляция, лечение больных и вибриононосителей;

введение ограничительных мероприятий (запрещение купания и рыбной ловли);

выявление контактных, наблюдение за ними в течение 5 дней с проведе­нием трехкратного бактериологического обследования на холерные виб­рионы;

исследование объектов внешней среды один раз в сутки до ликвидации очага;

проведение текущей и заключительной дезинфекции;

проведение санитарно-просветительной работы по профилактике холе­ры;

экстренная профилактика антибактериальными препаратами и вакцина­ция населения.

С целью специфической профилактики по эпидемическим показаниям при­меняют холерную вакцину и холероген-анатоксин. Вакцинацию проводят внут­римышечно двукратно с интервалом в 7—10 дней: детям 2—5 лет первый раз 0,3 мл, повторно — 0,5 мл; 5—10 лет — 0,5 мл и 0,7 мл; 10—14 лет — 0,7 мл и 1,0 мл соответственно.

Холероген-анатоксин вводят под кожу ниже угла лопатки детям 7—10 лет — 0,1 мл (при вакцинации) и 0,2 мл (при ревакцинации); 11 — 14 лет — 0,2 и 0,4 мл соответственно.