Клебсиеллезная инфекция

Клебсиеллезная инфекция (клебсиеллез)

Клебсиеллезная инфекция — инфекционное заболевание, вызываемое мик­робами рода Klebsiella, характеризующееся преимущественным поражением желу­дочно-кишечного тракта, дыхательной и мочевыделительной систем.

Этиология. Возбудитель относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Klebsi­ella. Род Klebsiella включает 4 вида: К. pneumoniae (подвиды К. pneumoniae, К. oza-enae, К. rhinoscleromatis), К. oxytoca, К. terrigena, К. planticola. Клебсиеллы — условно-патогенные микроорганизмы, широко распространены в природе (поч­ве, морской и пресной воде, овошах).

Клебсиеллы представляют собой неподвижные, не образующие спор грамот -рицательные палочки с закругленными концами, длиной 0,6—6,0 мкм, диамет­ром 0,3—1,5 мкм, располагающиеся единично, парами или короткими цепочка­ми, образуют капсулу, имеющую углеводную природу. На поверхности клеток располагаются фимбрии — нитевидные выросты, осуществляющие фиксацию бактерий. Возбудители имеют соматические О- и R-антигены и капсульный К-антиген. Описано более 80 сероваров, которые дифференцируются по «.-ан­тигену. Хорошо растут в аэробных условиях на обычных питательных средах (Эндо, Плоскирева). Оптимальная температура роста 35—37 "С при рН 7,2. На пи­тательных средах образуют большие колонии, частично сливающиеся друг с другом, нередко очень слизистые, выпуклые. Клебсиеллы являются фермента-тивно активными энтеробактериями и утилизируют многие субстраты (маннит, арабинозу, лактозу, рамнозу). Способны продуцировать термолабильный и термостабильный энтеротоксины. Обладают гемолитической, гиалуронидазной активностью, инактивируют лизоцим, устойчивы к бактерицидному действию сыворотки крови, продуцируют колицины, лецитиназу, РНКазу, ДНКазу, ней-раминидазу. Штаммы К. pneumoniae, выделенные при кишечных и урогениталь-ных инфекциях, обладают выраженными адгезивными, цитопатическими и гемагглютинирующими свойствами.

Возбудители высокоустойчивы во внешней среде: в почве, воде, сточных во­дах сохраняются многие месяцы. Устойчивы к низким температурам, дезинфек-тантам и УФО, обладают высокой устойчивостью к большинству широко при­меняемых антибиотиков.

Эпидемиология. Источник инфекции — люди и животные, больные и носители.

Механизм передачи — фекально-оральный. Основные пути передачи — кон­тактно-бытовой и пишевой. Контактно-бытовой путь передачи осуществляется, главным образом, в стационарах через руки персонала, инфицированные при уходе за больными и соприкосновении с оборудованием, предметами ухода, бе­льем. Факторами передачи являются загрязненные возбудителями интубацион-ные трубки, бронхо- и ларингоскопы; при пищевом пути — продукты питания (молоко, молочные смеси, мясо, салаты). Возможны интранатальное заражение плода и воздушно-капельный путь распространения клебсиелл.

Наиболее восприимчивы к клебсиеллезной инфекции дети, особенно ново­рожденные, недоношенные и ослабленные. Для новорожденных основное зна­чение имеет внутрибольничное заражение. Наблюдаются как спорадические случаи, так и эпидемические вспышки в родильных домах, отделениях для но­ворожденных и недоношенных детей, реанимационных, хирургических и уро­логических отделениях больниц.

Выраженной сезонности не наблюдается.

Иммунитет после перенесенной клебсиеллезной инфекции нестойкий.

Патогенез. Входными воротами инфекции являются ЖКТ, дыхательные пути, моче- выделительная система.  После  внедрения  происходит адгезия бактерий на специфических рецепторах мембран слизистых оболочек и формирование местного воспалительного очага. В развитии патологического процесса при клебсиеллезной инфекции имеют значение как токсины и токсичные продукты, выделяемые бактериями, так и возбудитель вследствие его высокой способно­сти к инвазии. При массовой гибели клебсиелл, что наблюдается при пищевом инфицировании, развивается выраженная токсинемия. У детей раннего возрас­та, ослабленных, как правило, наблюдается последующая бактериемия с воз­никновением вторичных очагов инфекции (гнойный менингит, пиелонефрит, пневмония), может развиться сепсис.

Поражение легких при клебсиеллезной инфекции происходит как первично (при воздушно-капельном пути инфицирования), так и вторично. Чаще пнев­монии наблюдаются у взрослых, а также у новорожденных при септических формах клебсиеллеза. Распространение патологического процесса в легких про­исходит бронхогенным путем. В пораженных участках нередко отмечаются кро­воизлияния различной величины и крупные очаги некроза. В процесс может вовлекаться плевра.

Клебсиеллезная инфекция почек и мочевыводящих путей также может быть первичной или вторичной (крайне тяжелые формы возникают при внутриболь-ничном заражении).

Возможно первичное развитие отита, конъюнктивита, раневой инфекции, вторичное — перитонита, остеомиелита.

Клебсиеллезный сепсис, как правило, обусловлен госпитальными штамма­ми возбудителя, наблюдается чаще у детей раннего возраста, особенно недоно­шенных, с врожденным иммунодефицитом, ослабленных тяжелыми заболева­ниями. Вторичными септическими очагами могут быть менингоэнцефалит, пневмония, абсцессы головного мозга, легких, печени, почек.

Патоморфология. При поражении ЖКТ возникают отек и гиперемия слизи­стой оболочки тонкой и толстой кишки. Возможно развитие мелких кровоизли­яний и микроэрозий. При тяжелых формах заболевания обнаруживают обшир­ные кровоизлияния, многочисленные изъязвления, гнойно-фибринозные нало­жения, очаги некроза. В просвете кишечника имеется мутно-зеленоватое содержимое, нередко с примесью слизи и крови. Наблюдаются острые язвы же­лудка и двенадцатиперстной кишки, массивные кровоизлияния в ЖКТ, а также во внутренние органы (вещество и желудочки головного мозга, легкие, почки, мочевой пузырь).

Клиническая картина. Инкубационный период — от нескольких часов до 1 — 2 суток, при контактно-бытовом заражении — до 3—6 суток.

Кишечная форма {энтерит, энтероколит) является наиболее частой, начина­ется остро, с повышения температуры тела до 38—40 °С, симптомов интоксика­ции и диареи. Больные жалуются на боли в животе, нередко интенсивные, схваткообразные. Живот умеренно вздут. Стул энтеритный или энтероколит-ный: жидкий, водянистый, с зеленью, примесью слизи и зловонным запахом, иногда с прожилками крови. Частота стула различная — от 5 до 20 раз в сутки. Клинические проявления заболевания быстро нарастают. Уже к концу первых суток состояние пациента может быть тяжелым, с выраженными симптомами токсикоза и эксикоза. В некоторых случаях отмечаются увеличение размеров печени и желтушное окрашивание кожи. У детей младшего возраста, недоно­шенных, ослабленных частыми заболеваниями могут возникать генерализован­ные формы с развитием пневмонии, гнойного менингита, пиелонефрита, сеп­сиса. У детей старшего возраста клебсиеллез может протекать как легкая форма энтерита и энтероколита.

Пневмонии клебсивллезной этиологии характеризуются острым началом с оз­нобом, высокой температурой тела, болями в грудной клетке, резкой слабостью, адинамией, выраженной одышкой, кашлем. Для лихорадки характерны высокие пики до 39—41 "С с сильным ознобом и резкое снижение температуры тела до 36—37 "С с профузным потом. Длительность лихорадки составляет в среднем около полутора недель. Мокрота обычно кровянистая, тягучая, имеет запах пригорелого мяса, в ней постоянно обнаруживают огромное количество капсульных форм клебсиелл. При перкуссии легких часто выявляются участки притуп­ления. Дыхание бронхиальное, влажные хрипы выслушиваются редко, так как альвеолы и бронхи заполнены слизисто-бактериальными массами. При аускультации сердца отмечаются ослабление сердечных тонов, тахикардия. Артериаль­ное давление снижается. Клебсиеллезная пневмония, как правило, протекает в тяжелой форме. Нередко развиваются осложнения (инфекционно-токсичес-кий шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, абс­цессы легких, плеврит, перикардит, менингит).

Клебсиеллезная пневмония может развиваться вторично, как проявление ге­нерализованной инфекдии. Уже в первые дни болезни возможны распад и рас­плавление легочной ткани. Острая форма пневмонии нередко переходит в за­тяжную и хроническую. Хронический процесс может продолжаться несколько лет с периодическими обострениями, причем даже во время ремиссии наблюда­ется кашель с мокротой и кровохарканьем. Для клебсиеллезной пневмонии ха­рактерна высокая летальность.

Болезни почек и мочевыводящих путей. Чаше развивается пиелонефрит, кото­рый не имеет специфических клинических проявлений и сопровождается повы­шением температуры тела, выраженными симптомами интоксикации (ухудшени­ем общего состояния, утомляемостью, слабостью, головной болью, бледностью кожи) и местными симптомами (дизурическими расстройствами, положитель­ным симптомом Пастернацкого, болями в животе и поясничной области). Наи­более тяжелые формы пиелонефрита развиваются у беременных и родильниц, нередко сопровождаются эндотоксическим шоком, септикопиемией, обуслов­ливают прерывание беременности. Хронический клебсиеллезный пиелонефрит имеет рецидивирующий характер с частыми обострениями и массивной бакте-риурией.

Клебсиеллезный сепсис может начинаться остро, нередко с внезапной потери сознания, повышения температуры тела до 38,5—41,0 °С. Отмечаются вялость, заторможенность, общая слабость, головная боль, менингеальные симптомы, озноб, потливость. Нередко наблюдаются сухой обложенный язык, тошнота, рвота, боли в животе, частый жидкий стул, увеличение размеров печени. Могут появляться кашель с мокротой (слизистой или гнойно-кровянистой), одышка. Часто развивается геморрагический синдром: геморрагии на коже и слизистых оболочках глотки, конъюнктивах, мелена, гематурия. Поражение ЦНС прояв­ляется выраженными менингеальными симптомами, заторможенностью или потерей сознания, судорогами. Летальность при генерализованной форме до­стигает 70 % и более.

Другие инфекционные процессы клебсиеллезной этиологии (отит, остеоми­елит, конъюнктивит) встречаются редко и не имеют специфических симптомов.

Особенности клебсиеллезной инфекции у детей раннего возраста. Дети раннего возраста, особенно новорожденные с неблагоприятным преморбидным фоном (недоношенные, родившиеся в состоянии тяжелой асфиксии, перенесшие родо­вую травму, с внутриутробными инфекциями), высоко восприимчивы к клебси-еллезу. Характерно присоединение клебсиеллезной инфекции к другим процес­сам вирусной и бактериальной природы (стафилококковым, стрептококковым, протейным, синегнойным). Основное значение имеет внутрибольничное зара­жение контактно-бытовым и пищевым путями. Возможно интранатальное ин­фицирование новорожденного.

Кишечная форма заболевания протекает преимущественно по типу энтери­та, реже энтероколита. Преобладают среднетяжелые и тяжелые формы болезни, которые характеризуются отсутствием лихорадки или незначительным повыше­нием температуры тела, вялостью, снижением сосательного рефлекса, срыгива-ниями. Стул обильный, желто-зеленого цвета с небольшим количеством слизи, водянистый, брызжущий или вытекает «струей», развивается эксикоз. Характер­ным является сочетанное поражение кишечника и дыхательной системы (назо-фарингит, трахеобронхит, пневмония).

В отделениях реанимации клебсиелды являются также одним из основных возбудителей пневмонии у новорожденных. Клебсиеллезная пневмония, как правило, развивается в первые дни после рождения ребенка на фоне предшест­вующего поражения легких вирусной, хламидийной или микоплазменной ин­фекциями. Клинически характеризуется явлениями гнойного эндобронхита и двусторонним очаговым поражением легких, резко выраженными симптомами дыхательной недостаточности, незначительным количеством хрипов при четких перкуторных данных. Иногда возникают деструктивные формы пневмонии с развитием пневмо- и пиопиевмоторакса. Пневмония протекает с выраженными симптомами интоксикации, нарушениями микроциркуляции, геморрагическим синдромом. Отмечается незначительное повышение температуры тела, у части детей возникает гипотермия.

Входными воротами при сепсисе новорожденных чаще является пупочная ранка, реже — легкие и кишечник. Характерно острое и молниеносное течение (септикопиемия), умеренное повышение температуры тела (на фоне появления новых очагов наблюдается гипотермия). Практически постоянно в патологиче­ский процесс вовлекаются легкие и, как правило, кишечник. Нередко развива­ются гнойный менингит и менингоэнцефалит, остеомиелит, перитонит. Часто отмечается желтушность кожи, характерна склерема. Гепатоспленомегалия встречается редко. Для клебсиеллезного сепсиса характерно развитие бактериаль­ного септического шока с прогрессирующим снижением артериального давле­ния, нарушением микроциркуляции, развитием почечной недостаточности, ДВС-синдрома, нарушений сердечного ритма по типу суправентрикулярной и желудочковой формы пароксизмальной тахикардии.

Диагностика. Опорно-диагностические признаки кишечной аЬормы клебсиеллеза:

характерный эпиданамнез;

острое начало болезни;

повышение температуры тела;

синдром интоксикации;

диарея (стул жидкий, водянистый, зловонный, с зеленью и примесью сли­зи, иногда с прожилками крови);

интенсивные, схваткообразные боли в животе;

метеоризм;

раннее развитие токсикоза и эксикоза.

Лабораторная диагностика. Решающую роль в диагностике играет бактерио­логический метод. Исследуют различные материалы, полученные от больного: фекалии, кровь, мокроту, отделяемое гнойных очагов, мочу, содержимое желуд­ка. Большую диагностическую значимость имеют результаты серологического исследования: положительная реакция агглютинации с аутоштаммом в титре 1 : 32 и выше, нарастание титра специфических антител в динамике болезни в 4 раза и более.

В анализе крови — нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, по­вышенная СОЭ.

Лечение больных с тяжелыми и среднетяжелыми формами клебсиеллеза проводят в инфекционных стационарах.

Этиотропная терапия. Антибактериальные препараты назначают с учетом чувствительности клебсиелл. Наиболее эффективны аминогликозиды (гентами-цин, амикацин, сизомицин, тобрамицин), цефалоспорины II—III поколения (цефуроксим, цефамандол, цефотаксим, цефтриаксон). Возможно использова­ние монобактамов (азтреонам), левомицетина, тиментина (тикарциллина в со­четании с клавулановой кислотой). При тяжелых формах заболевания, особенно вызванных ассоциацией микроорганизмов, назначают комбинированную тера­пию антибиотиками широкого спектра действия (аминогликозиды в сочетании с цефалоспоринами или полусинтетическими пенициллинами). В тяжелых слу­чаях показано использование фторхинолонов, карбапенемов. Антибиотики в за­висимости от тяжести болезни назначают внутрь, внутримышечно или внутри­венно, лучше капельно. При кишечной форме клебсиеллезной инфекции анти­биотики целесообразно вводить внутрь. Показаны энтеросорбенты (смекта), пре- и пробиотики (эубикор, линекс).

Патогенетическая терапия. Детям с кишечной формой клебсиеллеза показа­на оральная регидратация. Больным с токсикозом и эксикозом проводят инфу-зионную терапию, при генерализованных формах используют экстракорпораль­ные методы детоксикаиии (гемосорбиию, плазмаферез).

С целью повышения резистентности макроорганизма назначают пентоксил, метилурацил, иммунал. При тяжелых формах болезни применяют специфиче­ский иммуноглобулин, нативную плазму, цельную кровь. Всем больным с клеб­сиеллезной инфекцией необходимо назначать биопрепараты (пробиотики, бак­териофаги).

Прогноз. Адекватная терапия кишечных форм приводит, как правило, к вы­здоровлению. Однако у новорожденных и детей раннего возраста при поражении кишечника возможен летальный исход. При пневмониях и генерализованных формах прогноз неблагоприятный, особенно у детей первых месяцев жизни.

Профилактика. Основное значение имеет строжайшее соблюдение требова­ний санитарно-противоэпидемического режима в стационарах, особенно в ро­дильных домах, отделениях для новорожденных и недоношенных. Для исклю­чения распространения инфекции необходима строгая изоляция больных, пере­вод заболевших из родильного дома (отделения) в инфекционный стационар. Используют современные дезинфицирующие средства и антисептики (перво-мур, хлоргексидин, ниртан, дезоксон, хлорцин, дезам, амфолан). Особое внима­ние уделяют дезинфекции дыхательной и наркозной аппаратуры.