Медленные инфекции ЦНС

Медленные инфекции ЦНС — группа инфекционных болезней человека и животных, вызываемых вирусами и прионами, характеризующихся медленным прогрессирующим поражением ЦНС, приводящим к летальному исходу.

По этиологическому признаку все медленные инфекции разделяют на две группы:

♦ вызванные вирусами;

♦ вызванные белками (прионами).

 

Медленные инфекции, вызываемые вирусами

ПОДОСТРЫЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ПАНЭНЦЕФАЛИТ

Синонимы: лейкоэнцефалит Ван-Богарта, узелковый панэнцефалит Петте-Деринга, энцефалит с включениями Даусона.

Этиология

Возбудитель подострого склерозирущего панэнцефалита — вирус кори, который был обнаружен в мозговой ткани больных. Таким энцефалитом болеют дети и подростки, перенёсшие корь в первые 15 мес жизни. Заболеваемость составляет 1 случай на 1 млн населения.

Эпидемиология

Возраст заболевших составляет от 4 до 20 лет, преобладают лица мужского пола. Основным профилактическим мероприятием служит вакцинация против кори. У привитых частота подострого склерозирущего панэнцефалита снижается в 20 раз.

Патогенез

В основе патогенеза лежит персистенция и репродукция вируса кори после перенесённой болезни в клетках головного мозга, вследствие нарушения иммунологических механизмов. Репродукция вируса в ЦНС сопровождается активизацией аутоиммунных процессов, приводящих к повреждению и гибели нейронов. В головном мозге находят картину энцефалита с наличием глиозных узелков («узелковый панэнцефалит»), демиелинизацией в подкорковых образованиях (лейкоэнцефалит). Изменения локализуются преимущественно в сером и белом веществе полушарий головного мозга, стволе мозга и мозжечке. Микроскопически обнаруживают периваскулярную лимфомоноцитарную инфильтрацию, повреждение и дегенеративные изменения нейронов, пролиферацию глии.

Клиническая картина

Инкубационный период от 3 до 15 лет и дольше. Болезнь развивается обычно в возрасте от 4 до 20 лет. Неврологический статус характеризуется двигательными нарушениями в виде гиперкинезов, изменений мышечного тонуса, трофическими нарушениями, вегетативными расстройствами и эпилептическими припадками. Наряду с этим развивается быстро прогрессирующее слабоумие.

Выделяют 4 стадии заболевания.

I стадию (длится 2-3 мес) характеризует недомогание, эмоциональная лабильность, неврозоподобная симптоматика в виде повышенной раздражительности, тревожности, а также нарушения сна. У больного меняется поведение (уходы из дома, психопатоподобные реакции). К концу этой стадии нарастает сонливость, выявляют расстройства речи (дизартрию и афазию); нарушения координации движений — апраксию, расстройства письма — аграфию; агнозию, постепенно снижается уровень интеллекта, прогрессирует утрата памяти.

II стадия болезни проявляется разными формами гиперкинезов в виде подёргиваний всего туловища, головы, конечностей, миоклонии. Затем к этим расстройствам присоединяются генерализованные эпилептические припадки и пирамидная симптоматика. Появляются диплопия, гиперкинезы, спастические параличи, больной перестаёт узнавать предметы, возможна потеря зрения.

III стадию болезни (6-8 мес от начала болезни), характеризуют прежде всего тяжёлые нарушения дыхания, глотания, гипертермия и непроизвольные крик, плач, смех.

IV стадия: присоединяются такие проявления болезни, как опистотонус, деце-ребрационная ригидность, сгибательные контрактуры, а также слепота.

В финале болезни больной впадает в коматозное состояние, появляются трофические расстройства. Болезнь заканчивается летальным исходом, который наступает не позднее 2 лет от её начала. Хронические формы более редки. В этих случаях в течение 4-7 лет выявляют разные формы гиперкинезов нарастающей тяжести и явления слабоумия.

Диагностика

В крови и СМЖ обнаруживают высокий уровень антител к вирусу кори. На ЭЭГ обычно выявляют неспецифические изменения.

Дифференциальная диагностика

Заболевание дифференцируют от других вирусных и прионовых медленных инфекций.

Показания к консультации других специалистов

При доминировании неврологической симптоматики показана консультация невролога, при доминировании нарушений психики — психиатра.

Пример формулировки диагноза

А81.1. Подострый склерозирующий панэнцефалит, III стадия. Титр антител к вирусу кори в сыворотке крови 1:640, в СМЖ 1:32.

Показания к госпитализации — клинические (прогрессирующие нарушения психики и неврологические симптомы).

Лечение

Режим в I стадии домашний, во II — полупостельный, в III—IV стадиях — постельный.

Специальной диеты не требуется. В поздних стадиях — парентеральное и зон-довое питание.

Медикаментозная терапия — симптоматическая.

Прогноз всегда неблагоприятный.

Диспансеризация

Врачебное наблюдение неврологом на весь период болезни.

 

ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ КРАСНУШНЫЙ ПАНЭНЦЕФАЛИТ

Редкая форма врождённой краснухи, отличающаяся от синдрома врождённой краснухи. Возбудитель — вирус краснухи.

Эпидемиология

Прогрессирующий краснушный панэнцефалит - редкая патология, проявляется на втором десятилетии жизни.

Профилактика

Специфические меры профилактики — вакцинация девочек 8-9 лет против краснухи.

Патогенез не изучен.

Клиническая картина

Болезнь развивается постепенно. Характерны: мозжечковая атаксия, спастический синдром, эпилептические приступы, прогрессирующее слабоумие. В СМЖ невысокий плеоцитоз, повышение содержания белка, главным образом γ-глобулинов. Течение прогрессирующее. Прогноз неблагоприятный.

Диагностика

Методами РТГА, РИФ, РСК в сыворотке и СМЖ обнаруживают высокие титры IgM-антител против вируса краснухи.

Дифференциальная диагностика

Дифференцируют с ПСПЭ и другими медленными инфекциями.

Лечение

Лечение симптоматическое.

 

ЛИМФОЦИТАРНЫЙ ХОРИОМЕНИНГИТ

Лимфоцитарный хориоменингит (острый серозный менингит Армстронга) — зоонозная вирусная инфекционная болезнь, характеризующаяся преимущественным поражением мозговых оболочек и сосудистых сплетений ЦНС.

Этиология

Возбудитель — вирус лимфоцитарного хориоменингита рода Arenavirus семейства Arenaviridae. Геном вируса представлен однонитевой РНК.

Эпидемиология

Болезнь регистрируют повсеместно, чаще в сельской местности. Источник возбудителя — грызуны, главным образом, домовая мышь, которые выделяют вирус с мочой, фекалиями, носовым секретом. Пути передачи: алиментарный, водный, контактно-бытовой, воздушно-пылевой, вертикальный. Восприимчивость низкая. Болезнь чаще протекает как ОРЗ и не регистрируется.

Профилактика

Дератизация, защита источников воды и продуктов питания от грызунов.

Патогенез

В ЦНС вирус проникает гематогенно, вызывая поражение оболочек, сосудистых сплетений и эпендимы желудочков головного мозга. Вирус способен к длительному персистированию в ЦНС.

Клиническая картина

Различают острую, медленную и врождённую формы болезни. Медленная форма развивается вслед за острой фазой болезни и характеризуется появлением после ремиссии нарастающей слабости, утомляемости, головной болью, атаке психическими нарушениями, поражением черепных нервов, парезов и параличей конечностей. Течение болезни прогрессирующее. Исход летальный в срок до 10 лет.

Диагностика

Диагноз подтверждают наличием высоких титров антител в СМЖ методом РИФ и РСК.

Дифференциальная диагностика

В острой фазе проводят с другими вирусными и туберкулёзным менингитами: в хронической — с другими медленными инфекциями ЦНС, хроническим арахноидитом.

Лечение

Госпитализация по клиническим показаниям. Эффективные методы лечения не разработаны. Диспансеризация не регламентирована. Больные находятся под наблюдением невролога.

 

МЕДЛЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ИНФИЦИРОВАНИИ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА

СПИД, вызываемый ВИЧ, характеризуется поражением ЦНС, которое можно также отнести к медленным инфекционным процессам в ЦНС. Патогенез поражения ЦНС при нейроСПИДе связан с непосредственным нейротоксическим действием вируса, а также с патологическим действием цитотоксических Т-клеток и антимозговых антител. Патоморфологически выявляют атрофию вещества мозга с характерными спонгиоформными изменениями (губчатость мозгового вещества) и демиелинизацией в разных структурах. Особенно часто такие изменения отмечают в семиовальном центре, белом веществе полушарий и реже — в сером веществе и подкорковых образованиях. Наряду с выраженной гибелью нейронов наблюдают астроглиальные узелки. Для прямого поражения мозга при ВИЧ-инфекшя характерно развитие подострого энцефалита с участками демиелинизации.

Клинически отмечают так называемый ВИЧ-ассоциированный познавательно-двигательный комплекс, включающий три заболевания:

• ВИЧ-ассоциированную деменцию;
• ВИЧ-ассоциированную миелопатию;
• ВИЧ-ассоциированные минимальные познавательно-двигательные расстройства.

Клиническая картина

Для ВИЧ-деменции (включая СПИД-комплекс деменции  — ВИЧ-энцефалопатию или подострый энцефалит) характерно замедление психомоторных процессов, невнимательность, снижение памяти, жалобы на забывчивость, медлительность, трудности в концентрации внимания и трудности в решении задач и чтении. Часто отмечают апатию, снижение спонтанной активности и социальную отгороженность. В некоторых случаях заболевание может выражаться в атипичных аффективных расстройствах, психозах или припадках. При соматическом обследовании обнаруживают тремор, нарушение быстрых повторных движений и координации, атаксию, мышечный гипертонус, генерализованную гиперрефлексию, нарушение глазодвигательных функций. При последующей прогрессии деменции возможно присоединение очаговых неврологических симптомов, двигательных нарушений — экстрапирамидных, гиперкинезов, нарушений статики, координации движений и психомоторики в целом. В период развёрнутой картины деменции возможны также грубые аффективные расстройства, расстройства влечений и регресс поведения в целом. При преимущественной локализации процесса в лобной коре формируется вариант деменции с мориоподобным (дурашливым) поведением.

 

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ МУЛЬТИФОКАЛЬНАЯ ЛЕЙКОЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (субкортикальная энцефалопатия) — медленная вирусная инфекция ЦНС, развивающаяся при иммунодефицитных состояниях.

Этиология

Возбудитель — вирус JC семейства Papovaviridae, рода Polyomavirus. Геном вируса представлен кольцевой РНК.

Эпидемиология

Источник возбудителя — человек. Пути передачи изучены недостаточно, считается, что возбудитель может передаваться как воздушно-капельным, так и фекально-оральным путём. В подавляющем большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно. Антитела обнаружены у 80-100% населения.

Патогенез

Поражение ЦНС возникает у лиц с иммунодефицитами на фоне СПИДа, лимфомы, лейкемии, саркоидоза, туберкулёза, фармакологической иммуносупрессии. Вирус JC проявляет выраженный нейротропизм и избирательно инфицирует клетки нейроглии (астроциты и олигодендроциты), что приводит к нарушению синтеза миелина. В веществе мозга обнаруживают множественные очаги демиелинизации в полушариях большого мозга, стволе и мозжечке с максимальной плотностью на границе серого и белого вещества.

Клиническая картина

Начало постепенное. Течение прогрессирующее. Неврологическая симптоматика отражает диффузное асимметричное поражение полушарий головного мозга. Характерны гемиплегия, гемианопсия или другие изменения полей зрения, афазия, дизартрия. В клинической картине преобладают нарушения высших мозговых функций и расстройства сознания с последующей грубой деменцией. Заболевание заканчивается летальным исходом в течение 1-6 мес.

Диагностика

КТ и МРТ выявляют очаги пониженной плотности в белом веществе мозга; в биоптатах мозговой ткани обнаруживают вирусные частицы (электронная микроскопия), выявляют антиген вируса иммуноцитохимическим методом, вирусный геном (методом ПЦР). Вирус JC размножается в культуре клеток приматов.

Лечение

Эффективное лечение отсутствует.

Прионные болезни

Прионные болезни — группа нейродегенеративных заболеваний, характеризующихся прогрессирующим поражением головного мозга и летальным исходом

Этиология

Этиологический агент прионных болезней человека и животных — белок, названный прионом — конформер (конформационная форма) нормального клеточного белка, обнаруживаемого в организме всех млекопитающих и человека. В организме человека ген, кодирующий синтез клеточного прионного белка, обозначают как PRNP. Неинфекционный, «клеточный» прионный белок принято обозначать как РгР^с (индекс «С» — начальная буква англ. слова cell — клетка). «Клеточный» прионный белок участвует в передаче физиологических сигналов, взаимодействуя с компонентами синапсов, то есть принимает участие в функционировании сигнальных систем клеток, в частности нейронов. Полупериод жизни РгР^с составляет 4-6 ч.

Для обозначения конформационной формы клеточного прионного белка, имеющей инфекционные свойства, используют обозначение PrP^Sc. Инфекционность прионного белка обозначают первые буквы наиболее распространённой прионной болезни — скрепи — «Sc» (от англ. scrapie). Инфекционные формы прионов - низкомолекулярные (молекулярная масса 27-30 кДа) белковые частицы, иногда обозначаемые как РгР_27-30, длина их полипептидной цепи составляет 253-254 аминокислотных остатка.

Процесс накопления инфекционного прионного белка обусловлен контактом двух молекул — исходного белка РгР^с и инфекционного прионного белка PrP^Sc. В процессе взаимодействия с нормальным клеточным белком РгР^с инфекционный белок индуцирует в нём структурные (конформационные) изменения и превращает его в себе подобный, необратимо инфекционный белок. Таким образом, процесс накопления инфекционного прионного белка происходит не в результате синтеза в заражённом организме молекул PrP^Sc, а вследствие конформационных изменений уже присутствующих в организме нормальных молекул РгР^с. Процесс накопления инфекционного прионного белка носит лавинообразный характер.

Если клетки инфицируются одиночными инфекционными молекулами, число молекул PrP^Sc, образующихся в течение суток, достигает 500-1000, в течем года — до полумиллиона. Это неизмеримо меньше по сравнению со скоростью размножения бактерий и вирусов (многие миллионы частиц в течение часов), что объясняет большую длительность инкубационного периода прионовых болезней.

Прионы различных видов животных имеют серьёзные отличия в первичной структуре. Поскольку инфекционный прион только инициирует процесс конверсии нормального клеточного гомолога в PrP^Sc, в результате инфекционного процесса появляются прионы со свойственной только этому виду первичной структурой. Получены молекулярно-биологические доказательства преодоления прионами межвидовых барьеров и способности адаптироваться к новому хозяину, то есть доказана возможность передачи возбудителя прионных инфекций от животных к человеку.

Морфология прионов

Прионы в инфицированных клетках обнаруживают преимущественно в микро-сомальной фракции. Морфологически прионы в тканях организма представлены полимерной формой (агрегированные молекулы инфекционного прионного белка РгР_27-30) и выглядят как палочковидные элементы (фибриллы). По ультраструктурным и гистохимическим свойствам они идентичны амилоиду, но этот амилоидоподобный материал неинфекционен, так как инфекционными свойствами обладают только индивидуальные молекулы прионов.

Физико-химические свойства прионов

Для прионов характерен необычно высокий уровень резистентности к химическим и физическим факторам, нетипичный даже для термостабильных белков. Прионы стабильны при температуре 90 °С в течение 30 мин и инактивируются только при автоклавировании в течение 30 мин при 135 °С. Инфекционные молекулы прионов гидрофобны и имеют выраженную тенденцию к агрегации между собой и с клеточными белками и структурами. Прионы (PrP^Sc) резистентны к следующим физическим воздействиям и реагентам: альдегидам, нуклеазам, органическим растворителям, неионным и ионным детергентам, ультрафиолетовому облучению и ионизирующей радиации.

Патогенез

Первично репродукция прионов осуществляется в дендритных клетках, лимфатических железах, селезёнке и тимусе. PrP^Sc аккумулируется в клетках, накапливаясь в цитоплазматических везикулах. Прионы могут распространяться путём аксонального транспорта, из селезёнки через грудной лимфатический проток и далее по нервным стволам, наступает поражение головного мозга и верхних отделов спинного мозга. Штаммовые различия проявляются в длительности инкубационного периода, топографии поражаемых структур мозга, специфичности по отношению к хозяину.

Характерно полное отсутствие иммунного ответа и воспалительной реакции организма-хозяина на инфекцию, что предопределяет хроническое, прогрессирующее без ремиссий, течение болезни.

Прионы индуцируют апоптоз инфицированных клеток. Доказана способность молекул PrP^Sc создавать блокаду репликации генома митохондрий и вызывать их дегенерацию. Накопление PrP^Sc в синаптических структурах и связанная с этим дезорганизация синапсов, возможно, служат причиной развития глубоких неврологических дефектов и деменции. В морфологическом плане отмечают общие черты у всех прионных болезней. Вследствие повреждающего действия прионов происходит вакуолизация и гибель нейронов, в результате чего мозг визуально выглядит подобно губке (спонгиоформное перерождение). Макроскопически определяют атрофию головного мозга. Гистологически выявляют спонгиоформную дегенерацию, атрофию и утрату нервных клеток, разрастание глии (астро-цитарный глиоз), гибель волокон белого вещества (лейкоспонгиоз), амилоидные бляшки, содержащие прионный белок, а также отсутствие воспалительных реакций. Заболевания данной группы патогистологически отличаются соотношением интенсивности спонгиоза, амилоидоза и глиоза в мозговой ткани, кроме того, у каждой из этих болезней имеются существенные клинико-эпидемиологические особенности. В отличие от вирусных медленных инфекций отсутствует процесс демиелинизации.

ПРОФИЛАКТИКА

Методы дезинфекции, рекомендованные в практической деятельности стационаров и направленные на инактивацию прионов

В отношении прионов эффективность способа инактивации можно считать доказанной только после обработки инфекционного материала инактивирующими агентами с последующим заражением интрацеребрально лабораторных животных этим обработанным образцом. Поскольку до сих пор не достигнуто единого мнения по вопросу о максимальной продолжительности инкубационного периода, пока невозможно и судить об отсутствии остаточной инфекционной активности обработанного инактиваторами образца. В настоящее время нет законодательно принятой методики титрования инфекционной активности прионов.

ВОЗ, на современном этапе рекомендует три типа обработки не одноразового медицинского инструментария:

• физическая обработка: автоклавирование при 134-138 °С в течение 18 мин:
• химическая обработка: замачивание в 1 Н растворе NaOH в течение 1 ч при 20 °С;
• химическая обработка: замачивание в 2,5-12,5% растворе хлорной извести в течение 1 ч при 20 °С.

Определённый риск представляет обработка патологоанатомических образцов, поэтому персоналу лабораторий строжайше вменяется в обязанность сжигать любой одноразовый инструментарий наряду с образцами исследуемого материала.

Использованные материалы, связанные с лечением пациента с болезнью Крейтцфельда-Якоба (БКЯ) или больного, входящего в группу риска заражения БКЯ, немедленно сжигают.

В случае подозрения на БКЯ у пациента на эндоскопическое оборудование необходимо наложить карантин. При любом порезе или проколе кожи медработника во время выполнения медицинских манипуляций больному БКЯ рекомендуют обработку раны медработника хлорной известью (12,5% концентрации) в течение 5-10 мин после тщательного промывания. При любом попадании в глаза заражённого материала необходимо тщательное и длительное промывание глаз водой или изотоническим раствором натрия хлорида.

Экстренная профилактика заражения персонала не разработана.

Классификация

У человека известны 4 нозологических варианта прионных болезней:

• БКЯ (спорадическая, семейная и инфекционные формы) — ятрогенная и новый вариант;
• синдром Герстманна-Штреусслера-Шейнкера;
• семейная смертельная бессонница;
• куру.

 

БОЛЕЗНЬ КРЕЙТЦФЕЛЬДА-ЯКОБА

Эпидемиология

К спорадической форме относят отдельные, разрозненные, эпидемиологически не связанные ни с установленным общим источником, ни с определённым единым путём или фактором передачи возбудителя случаи БКЯ. Спорадическая форма БКЯ распространена во всём мире. Годовая заболеваемость составляет 0,3-1 случай на 1 млн жителей. Заболевание обычно регистрируют в старшей возрастной группе, его пик приходится на 60-65 лет. Больные этой формой болезни могут быть источником ятрогенной БКЯ. Семейную форму болезни, обусловленную мутациями в гене PRNP, наблюдают в 10-15% семей, где ранее был диагностирован случай БКЯ. Больные этой формой также вероятные источники ятрогенной формы болезни. Ятрогенную БКЯ можно рассматривать как внутрибольничную инфекцию. В настоящее время доказано, что этот вариант БКЯ обусловлен реализацией искусственного (артифициального) механизма передачи возбудителя. К этой форме относят случаи БКЯ, если в эпидемиологическом анамнезе пациента установлено какое-либо медицинское вмешательство, связанное с источником — возможным носителем инфекционных прионных белков. Серьёзному риску подвергаются реципиенты твёрдой мозговой оболочки, спинного мозга, роговицы, донорской крови. Опасным в эпидемиологическом плане считают введение пациенту экстракта гипофиза человека (гормон роста и гонадотропин), а также введение лекарственных препаратов, приготовленных из головного мозга и других органов животных. В общей сложности известны 174 случая ятрогенной БКЯ, зарегистрированных в мире к 1998 г. При новом варианте болезни источником возбудителя служат животные. Этот вариант болезни появился вслед за эпизоотией губчатой энцефалопатии коров в Англии. Доказана генетическая близость прионов коров, погибших от губчатой энцефалопатии, и прионов, полученных от больных новым вариантом БКЯ.

Клиническая картина

Средняя продолжительность жизни с момента появления признаков болезни — 8 мес, 90% больных умирают в течение первого года болезни.

Продромальные симптомы отмечают у 1/3 больных за несколько недель или месяцев до появления кардинального признака БКЯ — прогрессирующей деменции. В продромальном периоде больные жалуются на слабость, нарушение сна и аппетита, потерю либидо. Первые проявления заболевания выражаются в виде зрительных нарушений, иногда заболевание дебютирует мозжечковой атаксией. Характерны нарушения поведения и расстройства психики: апатия, паранойя, деперсонализация, эмоциональная лабильность.

Классическое клиническое проявление БКЯ — прогрессирующая деменция (интеллектуальные и поведенческие нарушения, которые быстро нарастают) в сочетании с миоклонией. На ЭЭГ выявляют типичные периодические комплексы, в составе СМЖ патологию не обнаруживают. Эпидемиологические исследования показали, что случаи прогрессирующей деменции в сочетании со следующими синдромами (2 или более): миоклонусом, корковой слепотой, пирамидной, экстрапирамидной или мозжечковой недостаточностью, типичными изменениями ЭЭГ (двух-трёхфазные острые волны с частотой 1-2 в секунду) практически всегда при патоморфологическом исследовании оказываются случаями БКЯ. Наряду с типичной формой БКЯ выявляют её атипичные варианты с продолжительностью болезни более 2 лет. Также атипичными считают формы болезни, проявляющиеся мозжечковыми нарушениями в большей степени, чем психическими (атактическая форма). Описаны варианты БКЯ с преобладанием в клинической картине симптома корковой слепоты вследствие поражения затылочных долей. К панэнцефалитическому типу БКЯ относят случаи с дегенерацией белого вещества мозга и губчатой вакуолизацией серого вещества. В случае выраженной мышечной атаксии на ранних этапах болезни диагностируют амиотрофический вариант БКЯ.

Новый вариант БКЯ клинически отличается от классического тем, что заболевание дебютирует психическими нарушениями в виде тревоги, депрессии, изменений поведения, иногда регистрируют дизестезии лица и конечностей. Через несколько недель или месяцев присоединяются неврологические нарушения, в основном мозжечковые. В позднем периоде болезни отмечают нарушения памяти, деменцию, миоклонии или хорею, пирамидные симптомы. На ЭЭГ обычно отсутствуют характерные для БКЯ изменения. Больные погибают в течение первого полугодия, редко доживают до года, ещё реже до 2 лет. Описаны такие галопирующие случаи, когда заболевание протекает по типу острого энцефалита, и больной погибает в течение нескольких недель.

 

СИНДРОМ ГЕРСТМАННА-ШТРЕУССЛЕРА-ШЕЙНКЕРА

Синдром Герстманна-Штреусслера-Шейнкера — редкое семейное заболевание, которое относят к генетически обусловленным формам спонгиозных энцефалопатий с аутосомно-доминантным типом наследования (мутации гена PRNP). Заболевание регистрируют с частотой 1 случай на 10 млн населения. Клинические проявления болезни регистрируют на 3-м или 4-м десятилетии жизни. В отличие от БКЯ деменция может не проявляться. Начальные проявления болезни — мозжечковые нарушения. В зависимости от локализации мутации в PRNP, в развернутой стадии болезни могут доминировать мозжечковые или экстрапирамидные расстройства, паралич взора или глухота и слепота. Продолжительность болезни 4-5 лет.

 

СЕМЕЙНАЯ СМЕРТЕЛЬНАЯ БЕССОНИЦА

Синоним: фатальная семейная инсомния.

Впервые описана в 1986 г. Семейная смертельная бессонница — редкое заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу. При этом заболевании регистрируют мутацию в 178-м кодоне, которую также регистрируют и у больных БКЯ. Какое заболевание будет развиваться, зависит от того, какая аминокислота находится в положении 129: если метионин, то развивается семейная смертельная бессонница, если валин, то развивается БКЯ. Описана семья, в которой зарегистрирована мутация в 183-ем кодоне. К 2003 г. описано 26 семей из итальянских и итало-американских семей. Заболевание может дебютировать в возрасте от 25 лет до 71 года и имеет вариабельное по длительности течение (от 6-13 мес до 24-48 мес). Основные клинические признаки заболевания: некурабельная бессонница, утрата циркадных ритмов, двигательные расстройства и деменция. К ранним симптомам относят вегетативные нарушения: изменения потоотделения и саливации, запоры, гипертензию, тахикардию, тахипноэ, иногда лихорадки. Спонгиозные поражения в коре головного мозга встречают редко, преимущественно они локализуются в ядрах таламуса.

 

КУРУ

Клиническая картина

Куру была первой болезнью из группы прионных, инфекционность которой была доказана экспериментальным заражением обезьян биологическим материалом, полученным от людей. Куру — эндемическая медленная инфекция, встречающаяся в восточной части о. Новая Гвинея. Впервые болезнь была обнаружена в 1953 г., а затем описана американским исследователем D. Gajdusek в 1957 г. Заболевание было выявлено у племён народности форе, которые практиковали обычаи ритуального каннибализма. Представители данных племён, включая детей, употребляли в пищу мозг своих предков без термической обработки. Когда традиции каннибализма были упразднены законодательным порядком, заболеваемость на острове резко упала, и в конце XX века случаи заболевания регистрировались только у лиц, родившихся до 1956 г., когда произошла официальная отмена каннибализма. Заболевание может начаться в возрасте от 5 до 60 лет и старше. Инкубационный период длительный, от 5 до 30 лет (в среднем 8,5 лет). Центральный клинический симптом этого заболевания — прогрессирующая мозжечковая атаксия. Затем присоединяются дизартрия, тремор головы, неконтролируемый смех («куру» переводится как «смеющийся» или «дрожащий от страха»). Заболевание длится от 4 мес до 3 лет. Больные погибают от ДН или бронхопневмонии на фоне выраженной мышечной гипотонии и мышечной слабости. Деменция наступает только на поздних стадиях болезни. ЭЭГ обычно не изменена. На вскрытии выявляют атрофию мозжечка, преимущественно червя. Микроскопически также наибольшие изменения локализуются в мозжечке. Они выражаются в утрате нейронов, глиозе и амилоидных бляшках. В коре большого мозга изменения представлены неярко выраженным спонгиозом нейропиля.

 

ДИАГНОСТИКА ПРИОННЫХ ИНФЕКЦИЙ

Стандарт диагностики прионных болезней не разработан.

ЭЭГ. Установлено, что у 60-80% больных БКЯ выявляют 0.5-2,0 Гц генерализованные двух-трёхфазные комплексы, повторяющиеся с частотой 1 раз в секунду (сходные характеристики ЭЭГ бывают и при других патологиях головного мозга). Однако негативный результат ЭЭГ не может служить основанием для отмены диагноза БКЯ.

МРТ имеет невысокую диагностическую значимость, так как у 80% обследованных регистрируют неспецифические сигналы. Тем не менее МРТ позволяет выявить атрофию мозга, выраженность которой усугубляется по мере прогрессии заболевания.

Исследование СМЖ. Возможно проведение теста на наличие нейроспецифи-ческого белка 14-3-3. Данное исследование методом ИФА или вестерн-блоттинга демонстрирует хорошую чувствительность и специфичность при спорадических случаях БКЯ как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания. При семейных формах и ятрогенной БКЯ этот метод менее информативен (специфичность около 50%).

Исследование крови. Возможна идентификация прионов методом иммуно-блоттинга в периферических лимфоцитах.

Молекулярно-генетические исследования. В настоящее время разработаны методы иммуноблоттинга с применением моноклональных антител (МКА-15ВЗ), позволяющих распознавать PrP^Sc и РгР^с .

Применяют методы ПЦР, позволяющие проводить секвенирование генома человека и анализ локализации мутаций гена PRNP.

Исследование аутопсийного материала. Выявляют Status spongiosus (формы вакуолизации нервной ткани), признаки церебрального амилоидоза, образование характерных амилоидных бляшек.

Биологические методы диагностики. Трансгенные мыши, несущие ген, кодирующий нормальный РгР человека, рекомендованы ВОЗ для тестирования инфекционной активности материалов, подозрительных на контаминацию прионами.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику БКЯ проводят со всеми болезнями, одним из проявлений которых бывает деменция: болезнью Альцгеймера, васкулитами. нейросифилисом, стрептококковым менингитом, герпетическим энцефалитом, миоклонус-эпилепсией, болезнью Паркинсона и т.д.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение прионных болезней не разработано.

Больные с клиническими проявлениями нетрудоспособны. Прогноз неблагоприятен, заболевание заканчивается летальным исходом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Зуев В.А., Завалишин И.А., Ройхель В.М. Прионные болезни человека и животных. — М.: Медицина, 1999. - 192 с.

Покровский В.И., Киселёв О.И., Черкасский Б.Л. Прионы и прионные болезни. - М.: Изд-во РАМН, 2004. - 384 с.