Энтеровирусные инфекции у детей

Энтеровирусная инфекция - группа заболеваний, вызываемые вирусами рода энтеровирусов, характеризующихся синдромом интоксикации и полиморфизмом клинических проявлений.

Этиология. Неполиомиелитные энтеровирусы человека представлены 4 видами (A, B, C, D), входящими в род Enterovirus, который относится к семейству Picornaviridae [табл.1,2].

Таблица 1.

Семейство Picornaviridae, роды, виды и число входящих в виды серотипов

Таблица 2.

Таксономические виды неполиомиелитных энтеровирусов человека и входящие в виды серотипы

Энтеровирусы довольно быстро погибают при температурах свыше 50^оС. Тем не менее, при температуре 37^оС вирус может сохранять жизнеспособность в течение 50-65 дней. В замороженном состоянии активность энтеровирусов сохраняется в течение многих лет, при хранении в обычном холодильнике (+4^о - +6^оС) - в течение нескольких недель, а при комнатной температуре - на протяжении нескольких дней. Они выдерживают многократное замораживание и оттаивание без потери активности.

Энтеровирусы длительно сохраняются в воде  (вирусы ECHO 7 в водопроводной воде выживают 18 дней, в речной – 33 дня, в очищенных сточных водах – 65  дней, в осадке сточных вод – 160 дней).

Энтеровирусы быстро разрушаются под воздействием ультрафиолетового облучения, при  высушивании, кипячении. Быстро инактивирует вирусы раствор йода.  Устойчивы в кислой среде (рН 3-5). Этиловый спирт (70% и более высокой концентрации) и формальдегид (0,3%) могут применяться для дезинфекции в отношении энтеровирусов при экспозиции не менее 3-х часов.

Эпидемиология

Резервуаром и источником инфекции является  больной человек или инфицированный бессимптомный носитель вируса. При этом велика роль здоровых носителей как источников инфекции. Вирусоносительство у здоровых лиц составляет от 17 до 46%.

Наиболее интенсивное выделение возбудителя происходит в первые дни болезни. Доказана высокая контагиозность энтеровирусов. Вирус обнаруживают в крови, моче, носоглотке и фекалиях за 1-2 дня до появления клинических симптомов. Выделяется с орофарингеальным секретом в первые 3-4 дня (не более 7 дней). Вирус выделяется с фекалиями в течение 3-4 недель (не более 5 недель), а у иммунодефицитных лиц может выделяться в течение нескольких лет.

Механизм передачи энтеровирусных инфекций - фекально-оральный (основной), аэрозольный (вероятный) и вертикальный (возможный). Пути передачи - водный, пищевой, контактно-бытовой, воздушно-капельный и трансплацентарный. Факторами передачи служат вода, овощи, контаминированные энтеровирусами в результате применения необезвреженных сточных вод в качестве органических удобрений. Также вирус может передаваться через грязные руки, игрушки и другие объекты внешней среды.

Распространение энтеровирусных (неполио) инфекций носит убиквитарный характер. Заболеваемость имеет выраженную весенне-осеннюю сезонность. Первичное инфицирование имеет место, преимущественно, в детском возрасте. Заболеваемость детей выше, чем у взрослого населения. В общем количестве больных удельный вес детей составляет обычно 80-90%, достигая 50% у детей младшего возраста.

Иммунитет. Нейтрализующие антитела появляются уже на ранних этапах энтеровирусной инфекции, одновременно с появлением симптомов заболевания. Они обычно типоспецифичны и сохраняются в организме много лет (вероятно в течение всей жизни).

Патогенез. Входными воротами являются слизистые оболочки носа, глотки, тонкой кишки. После проникновения возбудителя в организм происходит его размножение в лимфоидной ткани, эпителиальных клетках, регионарных лимфатических узлах. Затем вирус попадает в кровь, вызывая первичную вирусемию, что соответствует, как правило, 3-м суткам болезни. Наибольший тропизм энтеровирусов отмечается к ЦНС и мышечной ткани. Однако поражаются и многие другие органы: сердце, печень, поджелудочная железа, легкие, почки, кишечник, сосуды глаз. Доказано, что один и тот же серотип энтеровируса может вызвать различные клинические формы болезни. В то же время имеется и органотропность некоторых серотипов энтеровирусов, что подтверждается однотипностью клини­ческих проявлений при возникновении эпидемических вспышек (с пре­обладанием миалгий, серозных менингитов, поражений сердца, глаз).

Для ЭВИ характерно персистирование вируса в организме с длительным сохранением в кишечнике, мышцах, паренхиматозных органах, коже, ЦНС, что обусловливает хроническое течение некоторых форм. Описаны хронические формы Коксаки В инфекции с явлениями длительно текущего энцефалита, миокардита, полидерматомиозита. В воз­никновении хронических форм большое значение имеет развитие аутоиммунного процесса. У больных наблюдается отчетливое снижение содержания Т-супрессоров, что приводит к подавлению активности В-лимфоцитов, продуцирующих антитела к собственным тканям орга­низма.

Клиника энтеровирусных (неполио) инфекций

Около 85% случаев  энтеровирусных инфекций  протекает бессимптомно. Около 12-14%  случаев  диагностируются как лёгкие лихорадочные заболевания и около 1-3%  - имеют  тяжелое течение,  особенно у  детей раннего возраста и лиц с нарушениями иммунной системы.

Инкубационный период энтеровирусной инфекции варьируется от 2 до 35 дней, в среднем - до 1 недели. Начало, как правило, острое. Синдром интоксикации харак­теризуется нарушением состояния и самочувствия больного, головной болью, тошнотой, рвотой, иногда ознобом. Температура тела повыша­ется до 39-40^оС. При осмотре часто выявляются гиперемия верхней половины туловища (особенно лица и шеи), явления склерита. В зеве наблюдаются гиперемия нёбных дужек, мягкого нёба, язычка и зернистость задней стенки глотки. Язык обложен белым налетом, иногда утолщен. Пальпируются увеличенные в размерах шейные и подмышечные лимфатические узлы. Возможны увеличение размеров печени и селезенки с 1-3-х суток болезни, из­менения в сердечно-сосудистой системе (тахикардия, нарушения рит­ма). Выделяют различные клинические формы ЭВИ.

Классификация энтеровирусной инфекции

По типу:

1. Типичные:

а) изолированные:

• герпангина;
• эпидемическая миалгия;
• поражение нервной системы (серозный менингит, энцефалит, паралитическая форма, энцефаломиокардит новорожденных);
• энтеровирусная лихорадка;
• энтеровирусная экзантема;
• кишечная форма;
• мезаденит
• респираторная форма;
• поражения сердца (миокардит, перикардит);
• гепатит
• поражения глаз (геморрагический конъюнктивит, увеит);
• геморрагический цистит
• орхит, эпидидимит

б) комбинированные:

2. Атипичные: стертая; бессимптомная.

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма. Критерии тяжести:

•    выраженность синдрома интоксикации;

•    выраженность местных изменений.

По течению (по характеру):

1. Гладкое.

2. Негладкое (с осложнениями)

Клинические синдромы, наблюдающиеся при энтеровирусных инфекциях неполиомиелитной этиологии

Основные клинические формы

энтеровирусной инфекции неполиомиелитной этиологии

1. Энтеровирусный (серозный, асептический) менингит и другие формы энтеровирусных инфекций центральной нервной системы

Подобно вирусу полиомиелита, неполиомиелитные энтеровирусы могут поражать центральную нервную систему (ЦНС). Наиболее частым проявлением поражения ЦНС является энтеровирусный (серозный, асептический) менингит. Термин "серозный менингит" подразумевает клинический синдром воспаления менингеальных оболочек, связанный с вирусными инфекциями. Вирус-возбудитель может быть выделен из спинномозговой  жидкости (СМЖ) пациентов. В общей структуре инфекционных менингитов подавляющее число случаев составляют менингиты вирусного происхождения. Энтеровирусные серозные менингиты составляют 85-90% от общего  числа случаев менингитов вирусной этиологии. Из других вирусных патогенов к возбудителям асептического менингита относятся вирусы паротита и лимфоцитарного хориоменингита.

Серозный менингит является наиболее распространенной формой энтеровирусного поражения ЦНС. Оно часто не ограничивается воспалением менингеальных оболочек. Процесс может параллельно (или преимущественно) затрагивать и собственно вещество (паренхиму) головного мозга и спинной мозг. В этом случае, в зависимости от преобладания тех или иных симптомов, поражение ЦНС классифицируют как  менингоэнцефалит, энцефалит,  ромбэнцефалит, энцефаломиелит, полиомиелит, миелит, радикуломиелит.

Инкубационный период при энтеровирусных серозных менингитах составляет в среднем около 1 недели. Чаще болеют  городские жители, преимущественно дети до 7 лет, посещающие детские дошкольные учреждения.

Серозный менингит сопровождается лихорадкой, головными болями, рвотой, фотофобией и менингеальными симптомами.

Клиническая картина энтеровирусного менингита в значительной степени зависит от возраста пациентов. Новорожденные дети и дети раннего возраста (до 2-3 месяцев) входят в особую группу риска. Энтеровирусное поражение ЦНС в указанном возрасте обычно является частью тяжелого системного заболевания. При этом серозный менингит и/или  менингоэнцефалит может быть диагносцирован у 27-62 % детей с энтеровирусной инфекцией. В случае прогрессирующего развития системных проявлений инфекции, таких как некроз печени,  миокардит, некротизирующий энтероколит, внутрисосудистая коагуляция, заболевание напоминает бактериальный сепсис. Наблюдаемый у части детей летальный исход связан при этом не с поражением ЦНС, а является результатом острой печеночной недостаточности (вирусы ЕСНО) или миокардита (вирусы Коксаки).

Неврологические симптомы, связанные с воспалением менингеальных оболочек у детей раннего возраста, включают ригидность затылочных мышц и выбухание родничка. Симптомы могут носить стертый характер. Развитию серозного менингита часто сопутствуют такие признаки болезни, как повышение температуры, беспокойство, плохой сон, высыпания на кожных покровах, ринит, диарея. В случае легкого течения энтеровирусной инфекции менингеальный синдром у детей протекает доброкачественно и, как правило, быстро, в течение 7-10 дней, заканчивается полным выздоровлением без остаточных явлений. Благотворное воздействие на течение серозного менингита оказывает спинальная пункция, ведущая к снижению внутримозгового давления и способствующая быстрому улучшению состояния ребенка.

При спинальной пункции больных серозным менингитом спинномозговая жидкость (СМЖ) прозрачная, вытекает струёй или частыми каплями и содержит увеличенное количество клеток - от 6 до 200 и более в 1 мкл. В первые 1-2 дня болезни СМЖ может быть нормальной, т.к. последствия воспалительных изменений в ней отстают от клиники. В дальнейшем число клеток в СМЖ быстро нарастает, причём, вначале могут обнаруживаться нейтрофильные лейкоциты (5-6 день болезни), а позднее преобладают лимфоциты. Белок в СМЖ остаётся нормальным или слегка повышается. Нормализация СМЖ происходит через 2-3 недели.

У детей более старшего возраста и у взрослых лиц заболевание энтеровирусным менингитом начинается остро, с внезапного повышения температуры до 38-40°С. Вслед за этим наблюдается развитие ригидности затылочных мышц, головные боли, светобоязнь. У части пациентов отмечены рвота, потеря аппетита, диарея, сыпь, фарингит, миалгии. Болезнь длится обычно менее одной недели. Многие пациенты чувствуют себя значительно лучше вскоре после люмбальной пункции. Прогноз у детей и взрослых, перенесших энтеровирусный менингит, как правило, благоприятный. Есть, однако, указания, что отдельные дети, переболевшие энтеровирусным менингитом, страдают нарушениями речи и имеют трудности в школьном обучении. У взрослых лиц в течение нескольких недель после перенесенной инфекции  могут сохраняться головные боли.

Менингеальные симптомы при энтеровирусном серозном менингите могут быть выражены не все (диссоциация менингеальных симптомов) или отсутствовать (асимптомный ликвороположительный менингит). Заболевание может иметь волнообразное течение с ухудшением состояния на 2-3 неделе заболевания.

Выделение энтеровирусов из СМЖ считается важным доказательством энтеровирусной этиологии заболевания. В некоторых случаях энтеровирус из СМЖ выделить не удается.

При менингоэнцефалите и энцефалите энтеровирусной этиологии в процесс вовлекаются не только менингеальные оболочки, но и вещество головного мозга. Энтеровирусный энцефалит чаще всего носит распространённый  характер (воспаление затрагивает всю паренхиму мозга), отличается  тяжелым течением и высокой летальностью. Заболевание обычно начинается как серозный менингит с повышения температуры, назофарингита, миалгий. Далее у больных наблюдают слабость, сонливость и/или возбудимость. Появляются симптомы повышения внутримозгового давления, в ряде случаев отмечены помутнение диска зрительного нерва, многоочаговая энцефаломиелопатия, расстройства координации движений, нарушение функций черепномозговых нервов, остановка дыхания. Часто поражаются ядра, расположенные на дне IV желудочка (ромбэнцефалит). Развивается тяжелый бульбарный синдром с нарушением глотания, фонации и поражением центра дыхания. Болезнь может прогрессировать до стадии комы, потери сознания и/или генерализованных припадков. В ликворе – незначительный цитоз, высокое содержание белка. Выделяют мозжечковую, полушарную и стволовую формы энцефалита.

В случае распространения воспалительных явлений на спинной мозг инфекция ЦНС характеризуется как энцефаломиелит; у больных развиваются симптомы полиомиелитоподобного заболевания, парезы и параличи.

Поперечный миелит - тяжелое поражение спинного мозга - также может быть следствием энтеровирусной инфекции. Заболевание проявляется в виде спастических парезов и параличей верхних (реже) и нижних (чаще) конечностей с дисфункцией тазовых органов (задержкой или недержанием мочи и стула).

Возбудителями энтеровирусного менингита в России, странах Европы, США и Японии в последние 10-20 лет наиболее часто были вирусы ЕСНО 30, ЕСНО 11.

Полиомиелитоподобные заболевания – группа болезней, клинически сходных с паралитическими формами полиомиелита, но этиологически связанных с другими неполиомиелитными энтеровирусами. Основными возбудителями являются вирусы Коксаки А7 и энтеровирус 71 типа. Редкие спорадические случаи связаны с вирусами Коксаки А9, В2-В5, ECHO 7,13,14,16,8,31. Клиническая картина сходна с классическим полиомиелитом, могут наблюдаться все свойственные полиомиелиту формы этой болезни: спинальная, бульбарная, понтинная, менингеальная.

Возможно поражение нервной системы в виде синдрома Гийена-Барре: острое начало  с выраженной интоксикации, фебрильной температуры, быстрое развитие параличей мышц нижних конечностей, шеи, интеркостальных. Нарушаются дыхание, глотание, речь, летальный исход на 2-4 сут. от начала заболевания.           

2. Респираторные заболевания, герпангина

Энтеровирусы являются одной из  частых причин респираторных заболеваний. Наиболее частыми являются респираторные заболевания  верхних дыхательных путей. Они имеют короткий инкубационный период в 1-3 дня и протекают сравнительно легко. Пневмонии энтеровирусной этиологии относительно редки. Герпангина -  лихорадочное заболевание с относительно острым началом и жалобами на лихорадку и боли в горле.  Проявляется в виде характерных высыпаний на передних дужках нёба,  миндалинах, язычке, и задней стенке глотки. Появляются мелкие папулы 1-2 мм с красным венчиком, превращающихся в везикулы, которые в течение 24-48 ч вскрываются с образование эрозий. Увеличиваются регионарные лимфоузлы. Болеют преимущественно лица молодого возраста. Заболевание протекает доброкачественно, заканчивается в течение нескольких дней, лишь в редких случаях осложняется менингитом. Причиной герпангины являлись вирусы Коксаки А и В, вирусы ЕСНО 6, 9, 11, 16, 17, 22, и 25 и энтеровируc типа 71.

3. Энтеровирусная экзантема

Энтеровирусная экзантема (бостонская экзантема, эпидемическая экзантема). На 2-3-й день болезни на фоне лихорадочной реакции и других признаков интоксикации характерно одномоментное появление экзантемы на неизмененном фоне кожи. Сыпь может быть пятнистой, пятнисто-папулезной, или петехиальной, сохраняется 1-2 дня, исчезает бесследно.

Одним из вариантов энтеровирусной экзантемы является заболевание, протекающее с поражением кожи рук и ног, слизистой оболочки полости рта (hand, foot and mouth disease - HFMD) (ящуроподобный синдром). Интоксикация выражена умеренно. Одномоментно на пальцах кистей и стоп появляются везикулы 1-3 мм, окруженные венчиком гиперемии. Возможны везикулезные высыпания на слизистой оболочке языка и полости рта, быстро превращающиеся в небольшие эрозии.

Болеют преимущественно дети, однако отмечаются случаи заболеваний  и среди взрослых, особенно молодых женщин. Наиболее частыми возбудителями служат вирусы Каксаки А5,10,11,16, В3 и энтеровирус 71 типа.

Клиническая характеристика заболеваний, вызываемых энтеровирусом 71 типа (ЭВ71-инфекции). Наиболее часто клинические проявления ЭВ71-инфекции зарегистрированы в виде экзантемы или ящуроподобного  синдрома, отличительными признаками которых являются   высыпания на конечностях и в полости рта. Инфекция, вызываемая энтеровирусом 71 типа, может иметь двуфазное течение.

Первая фаза – заболевание с ящуроподобным синдромом. Симптомы: гипертермия, рвота, изъязвление слизистой полости рта, высыпания на кожных покровах рук и ног, герпангина. Начинается остро с повышения температуры до 38-40^оС, которая держится от 3 до 5 дней, сопровождается головной болью, тошнотой, рвотой. Нередко наблюдаются боли в животе и в мышцах, жидкий стул. В некоторых случаях наблюдаются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, насморк, кашель. На 1-2 день болезни появляется пятнисто-папулезная эритематозная или везикулярная сыпь, преимущественно на руках, ногах, вокруг и в полости рта. В отдельных случаях в зеве наблюдаются поражения по типу герпангины. Высыпания держатся в течение 24-48 ч, иногда до 8 дней и затем бесследно исчезают. Ящуроподобный синдром поражает преимущественно детей в возрасте от 6 мес. до 12 лет. Как правило, заболевание протекает сравнительно легко и заканчивается выздоровлением.

Вторая фаза - неврологические осложнения - наблюдается преимущественно у детей раннего возраста (6 мес. – 3 года). Признаки вовлечения ЦНС возникают обычно через 2-5 дней после начала первой фазы болезни. Поражение ЦНС продолжает развиваться на фоне еще сохраняющихся проявлений ящуроподобного синдрома. Фаза неврологических осложнений может включать в себя три основных синдрома: асептический менингит, острые вялые параличи, ромбэнцефалит. У 1/3 детей, выживших после перенесенной нейроинфекции, вызванной энтеровирусом 71 типа, сохранялись нарушения двигательных функций, глотания, дыхания.

4. Заболевания мышц

Этиологическая роль  энтеровирусов в  воспалительных заболеваниях мышц человека была распознана после выявления миотропизма вирусов Коксаки.

Плевродиния (эпидемическая миалгия, борнхольмская болезнь) является острым лихорадочным заболеванием с миалгией, особенно в области грудной клетки и живота. Боли приступообразные (30-40 сек. до 15-30 мин), усиливаются при перемене положения тела, при вдохе. Длительность болевого синдрома 1-3 сут. Миалгия ограничивается мышечными болями, но без слабости мышц. Изредка наблюдаются рецидивы. Плевродиния встречается в различных регионах как в виде вспышек, так и в виде  спорадических случаев. Вирусы Коксаки В3 и В5 являлись наиболее частой причиной заболевания.

Воспалительные заболевания мышц могут быть как острыми, так и хроническими. Острое воспалительное заболевание мышц обычно называют острым полимиозитом или острым миозитом. Оно характеризуется лихорадкой с миалгией, повышенным уровнем мышечных ферментов и, иногда,  миоглобинурией.

Хроническое воспалительное заболевание мышц является первичным заболеванием, которое классифицируют как полимиозит или  дерматомиозит. Это заболевание  протекает в диапазоне от подострого до прогрессирующей хронической слабости с отчётливой патологией, выявляющейся при биопсии мышц. Дерматомиозит  отличается от  миопатий наличием характерной сыпи. Энтеровирусы при хронических воспалительных миопатиях выделяются редко. Результаты изучения  Коксаки-вирусной инфекции на мышах говорят о возможности запуска энтеровирусами аутоиммунных воспалительных процессов с последующим исчезновением вируса.

Пациенты с иммунодефицитами могут  страдать от дерматомиозитоподобного заболевания,  протекающего синхронно с ЕСНО-вирусной инфекцией. Остаётся неясным, однако, что является первичным - поражение мышц вирусом, или  иммунными реакциями в ответ на персистенцию вируса в организме.

5. Заболевания сердца (энтеровирусная миокардиопатия)

 Термин «миокардит» обозначает воспаление миокарда, не связанное с ишемическими повреждениями сердца. Часто миокардит протекает субклинически без остаточных явлений. В некоторых случаях заболевание может иметь тяжёлое течение и приводить к смертельному исходу. Считается, что 1,5 % энтеровирусных инфекций, в том числе 3,2% инфекций, вызываемых  вирусами Коксаки В, сопровождаются  выраженными сердечными симптомами. Миокардит нередко находят на вскрытиях  детей, умерших от молниеносной Коксаки-вирусной инфекции. Чаще всего заболевания сердца вызываются вирусом Коксаки В5, хотя и другие вирусы Коксаки В или А и вирусы ЕСНО также могут быть причиной  этой болезни. Наиболее часто заболевают миокардитами, вызванными вирусами Коксаки В, лица между 20 и 39 годами, преимущественно мужчины. Выделение вируса или обнаружение антител у заболевших острым миокардитом следует оценивать с осторожностью, поскольку энтеровирусная инфекция может быть сопутствующим заболеванием, не имеющим непосредственного отношения к сердечной патологии.

У отдельных пациентов острое воспаление миокарда переходит в хронический миокардит, прогрессирующий до дилатационной кардиомиопатии. Дилатационная  кардиомиопатия человека может быть как врождённой, так и результатом перенесенной ранее вирусной инфекции, в частности,  вызванной вирусами Коксаки В. В этом случае сердце увеличено в размере, функция его существенно нарушена, но  без признаков  воспаления. Частота этого заболевания  достигает в США 6 новых случаев на 100.000 населения  ежегодно.

6. Заболевания новорожденных детей  и детей младшего возраста

Новорожденные и дети младшего возраста  представляют группу особого риска. У большинства из них энтеровирусная инфекция протекает бессимптомно. В некоторых случаях болезнь проявляется как относительно доброкачественная лихорадка, иногда с сыпью. В то же время неполиомиелитные энтеровирусы являются наиболее частой  причиной  асептического менингита у детей моложе месяца. Обычно имеется предшествующее лихорадочное или респираторное заболевание у матери до родов.

Очень серьезным, часто с летальным исходом, является сепсис-подобное заболевание, вызываемое энтеровирусами. В одной серии наблюдений энтеровирусы были причиной септического заболевания у 65 % детей в возрасте до  3 месяцев. В других наблюдениях энтеровирусный геном  был обнаружен у 80 из 345 детей до  3 месяцев, госпитализированных с подозрением на сепсис. В   ряде случаев инфекция  протекает молниеносно, крайне тяжело и заканчивается  смертью ребёнка с  некрозом печени и поражением лёгких, сердца, поджелудочной железы и мозга. По-видимому, летом и осенью энтеровирусы являются более частой причиной сепсис-подобных заболеваний, чем бактерии.

Поражения плода, выкидыши и мёртворождения обычно редки, им предшествует заболевание матери. Заражение новорожденных может происходить проникновением вируса через плаценту, а также  во время родов содержащими вирус материнскими кровью, калом, вагинальными выделениями. Источником  заражения может быть также вирус, выделяемый другими новорожденными и персоналом больницы.

7.  Заболевания глаз

Острый геморрагический конъюнктивит (ОГК) характеризовался коротким инкубационным периодом, от 24 до 48 часов, предшествовавшим быстрому началу заболевания одного или обоих глаз. Основные симптомы болезни: слезотечение, жжение, боль со стороны пораженного глаза; отек и гиперемия конъюнктивы; субконъюнктивальные геморрагии от небольших петехий до обширных пятен; увеличение околоушных лимфоузлов. В  ряде случаев отмечено развитие кератита и/или слабовыраженного переднего увеита. В целом все  симптомы заболевания глаз, сопряженные с ОГК, заканчивались быстрым (в течение 1-2 недель) и полным самоизлечением без нарушения зрительных функций. По характеру клинических проявлений было невозможно определить какой из вирусов (энтеровирус 70 или вирус  Коксаки А24) был этиологической причиной ОГК. Тяжелые неврологические осложнения (острый радикуломиелит), наблюдавшиеся у отдельных пациентов были ассоциированы только с  конъюнктивитом, вызванным  энтеровирусом 70.

ОГК встречается преимущественно среди молодых взрослых лиц (20-40 лет) и подростков. Источником инфекции были люди, больные ОГК, факторы передачи - предметы быта (полотенца, подушки и др.), инструменты в кабинетах глазных врачей; механизм передачи инфекции - воздушно-капельный, фекально-оральный, контактный -  через слезную жидкость. Заболевание распространялось  стремительно, и очень быстро (в течение нескольких дней).

Энтеровирусный увеит (ЭУ), было обнаружен и изучен в нашей стране. Наблюдался преимущественно у детей в возрасте до 1 года. Основными клиническими проявлениями острого энтеровирусного увеита были быстрая деструкция радужной оболочки (отёк и гиперемия радужки, разрушение пигментного листка радужки) и деформация зрачка (поражение мышц сфинктера зрачка). Во многих случаях заболевание прогрессировало и вело к развитию ранних и поздних (через 7-10 лет) осложнений (катаракта, глаукома) со значительной или полной потерей зрения. Профилактическое введение гамма-глобулина и вакцинация живой полиовирусной вакциной детей до трех лет существенно ограничили размах вспышек.

8. Энтеровирусная лихорадка (малая болезнь)

Энтеровирусная лихорадка (малая болезнь, 3-х дневная лихорадка, летний грипп) – острая лихорадочная кратковременная болезнь без выраженных симптомов локальных поражений центральной нервной системы или внутренних органов. Данная клиническая форма по частоте распространения занимает первое место среди других клинических синдромов, вызываемых энтеровирусами. Возбудителями энтеровирусной лихорадки могут быть различные представители вирусов Коксаки групп А и В, ECHO, и энтеровирус 71 типа. По некоторым данным, во время вспышек энтеровирусных инфекций в детских коллективах энтеровирусная лихорадка составляет от 50% до 80% всех случаев.

Заболевание обычно начинается остро. Температура повышается до 38-39^оС, наблюдается озноб, головная боль, нередко тошнота и рвота, воспалительные изменения в зеве, гиперемия сосудов склер и конъюнктивы. Температура обычно держится 1-3 дня.

9. Энтеровирусная диарея (гастроэнтерит)

Энтеровирусная диарея (гастроэнтерит) – острая лихорадочная болезнь с поражением желудочно-кишечного тракта (рвота, боли в животе, метеоризм, стул энтеритного характера)  у детей до 2 лет. Наиболее доказана этиологическая роль вирусов Коксаки А – 18,20,21,22,24 и ECHO 11,14,18. Вспышки энтеровирусного гастроэнтерита чаще бывают локальными.

10. Диабет

Ряд эпидемиологических и серологических исследований свидетельствует  о связи между энтеровирусной инфекцией и развитием диабета. Антитела IgM к вирусу Коксаки В обнаруживали в три раза чаще в  случаях  первично диагностированного инсулин-зависимого сахарного диабета, чем у контрольных лиц. Имеются немногочисленные, но хорошо документированные случаи выделения вируса Коксаки В4 из поджелудочной железы пациентов с острым началом инсулин-зависимого сахарного диабета или погибших от него. При заражении некоторыми из выделенных вирусов обезьян и определённых линий мышей наблюдали развитие диабета. Пациенты, умершие от диабета, при котором выделяли вирус Коксаки, иногда имели и панкреатит, включая островковый.  В целом, связь между  энтеровирусной инфекцией и диабетом представляется весьма вероятной. Требуются, однако, дальнейшие исследования энтеровирусного диабета у людей и роли при его возникновении иммунных механизмов  хозяина.

Диагностика

С учетом полиморфизма клинической картины, диагностика ЭВИ носит комплексный характер и предусматривает оценку клиники заболевания совместно с данными эпидемиологического анамнеза и обязательного лабораторного подтверждения (выделение энтеровируса из биологических материалов, нарастание титра антител). Окончательный диагноз должен включать: клиническую форму заболевания, тяжесть  течения, осложнение, этиологию (лабораторное  подтверждение энтеровирусной инфекции). Например:  ЭВИ, серозный  менингит, средней степени тяжести. Изолирован вирус Коксаки А2.                          

Двумя основными методами лабораторного подтверждения энтеровирусной инфекции являются выделение вируса (в культуре клеток или на животных)  и детекция РНК энтеровирусов с помощью ПЦР. Энтеровирусы идентифицируют в реакции нейтрализации инфекционности с помощью диагностических типоспецифических иммунных сывороток.

Определение антител проводят с диагностической целью или при изучении эпидемиологических аспектов инфекции в реакции нейтрализации с помощью диагностических типоспецифических иммунных сывороток. Для диагностических целей исследуют две пробы сыворотки, взятые с интервалом не менее 14 дней.  Диагностически значимым  считают сероконверсию или 4-кратный и больший подъём титра антител. 

Для лабораторной диагностики энтеровирусной инфекции в зависимости от особенностей клинической картины заболевания используют следующие типы клинического материала:

Стерильные типы клинического материала:

• спинномозговая жидкость (при наличии клинических показаний для проведения люмбальной пункции)
• отделяемое конъюнктивы
• мазок отделяемого везикул
• кровь
• биоптаты органов

Нестерильные типы клинического материала:

• мазок (смыв) из ротоглотки/носоглотки
• мазок отделяемого язв при герпангине
• образцы фекалий

Аутопсийный материал: ткани головного, спинного, продолговатого мозга и варолиева моста, печени, легких, миокарда, лимфоузлы, содержимое кишечника и ткань кишечной стенки, соскоб кожных высыпаний (в зависимости от особенностей имевшей место клинической картины заболеваний).

При наличии клинических показаний для взятия стерильных типов клинического материала они должны включаться в исследование в обязательном порядке.

Основанием для лабораторного подтверждения энтеровирусной инфекции служит:

• обнаружение энтеровирусов или их РНК в стерильных типах клинического материала с применением прямых методов их выявления.
• выявление сероконверсии или четырехкратного нарастания титра антител при исследовании парных сывороток взятых с интервалом в 14 дней.
• выявление энтеровирусов или их РНК в не стерильных типах клинического материала при наличии вспышки энтеровирусной инфекции и при наличии у пациента характерной для данной вспышки клинической картины заболевания.
• выявление энтеровирусов или их РНК в не стерильных типах клинического материала при отсутствии вспышки и соответствии  их серо- или генотипа высокоспецифичной клинической картине заболевания (HFMD, герпангина, острый геморрагический конъюнктивит, увеит и др.).

Обнаружение энтеровирусов или их РНК в образцах фекалий и материале из рото/носоглотки у пациентов со спорадической заболеваемостью не может служить основанием для лабораторного подтверждения этиологии серозных менингитов, заболеваний верхних дыхательных путей, диарейных инфекций и лихорадочных заболеваний неясной этиологии вследствие высокой частоты носительства энтеровирусов в популяции.

Правила забора и транспортирования материала от больных

для проведения  лабораторных исследований

 Сбор клинического материала и его упаковку осуществляет медицинский работник лечебно-профилактического учреждения. Забор производят в стерильные одноразовые флаконы, пробирки, контейнеры, стерильными  инструментами.

Образцы фекалий. Используют пробы фекалий массой (объемом) 1-3 г (1-3 мл). Фекалии забирают из предварительно продезинфицированного горшка или подкладного судна. Пробу в количестве 1 грамма (примерно) отдельным наконечником с аэрозольным барьером или одноразовыми лопатками переносят в специальный стерильный флакон. Две пробы фекалий для выделения вируса отбирают в течение 7 дней после начала болезни, но не позднее 14 дней, с интервалом 24-48 часов.

Мазки из ротоглотки. Мазки берут сухими стерильными зондами с ватными тампонами вращательными движениями с поверхности миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки после предварительного полоскания полости рта водой.

После взятия материала тампон (рабочую часть зонда с ватным тампоном) помещают в стерильную одноразовую пробирку с 500 мкл стерильного 0,9 % раствора натрия хлорида или раствора фосфатного буфера. Конец зонда отламывают или отрезают с расчетом, чтобы он позволил плотно закрыть крышку пробирки.

Смывы из носо/ротоглотки. Сбор материала производят в положении больного сидя с отклоненной назад головой. Для получения смыва из полости носа в оба носовых хода поочередно с помощью одноразового шприца вводят по 3-5 мл теплого стерильного 0,9 % раствора натрия хлорида. Промывную жидкость из обоих носовых ходов собирают через воронку в одну стерильную пробирку. Перед сбором материала необходимо предварительное полоскание полости рта водой. После этого проводят тщательное полоскание ротоглотки (в течение 10-15 сек) 8-10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Жидкость собирают через воронку в стерильную пробирку.  

Спинномозговая жидкость. Забор СМЖ проводится в первые дни болезни при наличии клинических показаний в асептических условиях с использованием одноразовых пункционных игл. Для исследования отбирают 1 мл СМЖ.

Кровь. Первую пробу крови (5 мл) для серологической диагностики берут как можно раньше после начала болезни, вторую - на 3-4-й неделе, в стадии реконвалесценции.

Содержимое везикул. Для взятия материала везикулы участок кожи протирают спиртом. Пузырек прокалывают иглой или вскрывают скальпелем, собирают вытекающую жидкость на ватный тампон, которым также протирают везикулу. Для повышения информативности исследования необходимо собирать одним тампоном материал не менее чем с трех везикул. Тампон помещают в 1 мл транспортной среды.           

В случае летального исхода  забирают секционный материал - ткани головного, спинного и продолговатого мозга и варолиева моста, содержимое кишечника и ткань кишечной стенки. При необходимости исследуют другие материалы (ткань сердечной мышцы, печени, легких, и пр.). Для  иссечения тканей используют набор стерильных инструментов для каждой пробы. Объём пробы (кусочка) из тканей центральной нервной системы должен составлять примерно 1 см³; из толстой кишки иссекается сегмент длиной 3-5 см, содержащий фекальные массы. Каждую пробу помещают в отдельный стерильный флакон с транспортировочной средой.

Пробы немедленно отправляют в лабораторию. Если отправка проб в лабораторию задерживается, их помещают в холодильник при температуре  +4⁰ - +8⁰С. Если время до отправки превышает 24 часа пробы замораживают  и соблюдают эти условия во время транспортировки. Сыворотки без добавления консервантов хранят при 4° или в замороженном виде. При транспортировке материалов в лабораторию соблюдают принцип «тройной упаковки».

Лечение

Этиотропная терапия: рекомбинантные интерфероны (виферон, реаферон), интерфероногены (циклоферон, неовир), иммуноглобулин с высоким титром антител при лечении больных тяжелыми формами энтеровирусного энцефалита. Назначают общеукрепляющие и симптоматические средства. При менингитах, миокардите и инфекционных экзантемах эффективно назначение преднизолона, начиная с 30—40 мг/сут с последующим снижением дозы. Курс лечения 5—7 дней.

Прогноз

 В большинстве случаев благоприятный; серьезный при миелитах и энцефалитах, неблагоприятный при энцефаломиокардитах новорожденных. Сроки потери трудоспособности зависят от клинической формы. При серозных менингитах стационарное лечение продолжается 2—3 нед, выписка производится после полного клинического выздоровления и санации цереброспинальной жидкости.

Противоэпидемические мероприятия

В целях локализации очага энтеровирусной (неполио) инфекции:

 - проводится активное выявление больных методом опроса, осмотра при утреннем приеме (для организованных детей), подворных (поквартирных) обходов;

- за лицами, подвергшимися риску заражения, устанавливается медицинское наблюдение сроком на 20 дней. При тяжелых клинических проявлениях ЭВИ, в случае, если в число контактных лиц попадают дети до 6-ти лет, возможно организовать их изоляцию на период до 20-ти дней;- в случае появления лиц, подозрительных на заболевание проводится их немедленная изоляция и госпитализация (по необходимости). Изоляция больных с легкими формами болезни без ясных признаков поражения нервной системы (энтеровирусная лихорадка, эпидемическая миалгия, герпетическая ангина) проводится сроком на 10 дней, после чего переболевший может быть допущен в детский организованный коллектив без дополнительного вирусологического обследования;

- организуется отбор материала от больных и проб из объектов окружающей среды (питьевая вода, вода открытых водоемов, бассейнов) для вирусологического обследования. Объем и число проб определяется специалистом-эпидемиологом, отвечающим за организацию эпидемиологического обследования очага. Для  вирусологического исследования больных отбираются пробы фекалий, носоглоточных смывов, спинно-мозговой жидкости, секционного материала (в случае летального исхода) и  крови для серологического исследования;

-  вводится ограничение (вплоть до запрещения) проведения массовых  мероприятий (в первую очередь в детских организованных коллективах), купания в открытых водоемах, бассейнах;

- приостановление занятий в начальных классах проводят по необходимости, в случае ухудшения ситуации по согласованию с учреждениями образования;

 - проводятся дезинфекционные мероприятия – заключительную и текущую дезинфекцию (препаратами, разрешенными к применению в установленном порядке и обладающих вирулицидной активностью). Для организации текущей дезинфекции экспозицию препаратов увеличивают в 2 раза;

- при необходимости вводится  гиперхлорирование питьевой воды, подаваемой населению, в учреждениях (детских, ЛПУ) устанавливается питьевой режим с обязательным кипячением воды или раздачей бутилированной воды;

- вводится усиление надзора за  системой водоснабжения, организацией питания, содержания территории, соблюдению режима детских организованных коллективов и лечебно-профилактических учреждений;

- проводится активная разъяснительная работа среди населения.

 - организуется контроль за выпиской и установлением диспансерного наблюдения за реконвалесцентами. Выписку больного из стационара после перенесенного энтеровирусного (серозного) менингита или другой формы поражения нервной системы проводят не ранее двух недель от начала болезни при нормализации клинических проявлений болезни, нормализации состава спинномозговой жидкости без дополнительного вирусологического обследования.Реконвалесценты энтеровирусной инфекции с поражением нервной системы, сердца, легких, печени, почек, поджелудочной железы, глаз подлежат диспансерному наблюдению у соответствующих специалистов, которые определяют программу реабилитации и срок диспансерного наблюдения. Снятие с диспансерного  учета после стойкого исчезновения  остаточных  явлений.

Одним из методов экстренной профилактики  энтеровирусной инфекции является применение аттенуированной оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ). Принцип действия ОПВ основан на быстром (2-3 дня) заселении кишечника у детей в возрасте от 1 года до 14 лет вакцинным полиовирусом и, как следствие, вытеснении из циркуляции других энтеровирусов.  Применение ОПВ по эпидемическим показаниям проводится однократно, независимо от ранее проведенных профилактических прививок против полиомиелита.