Парвовирусная В19 инфекция
Парвовирусная В19 инфекция (пятая болезнь, инфекционная эритема) – острое инфекционное заболевание, характеризующееся невыраженными симптомами интоксикации, незначительной лихорадкой, своеобразной сыпью, поражением суставов, развитием апластического криза у больных с гемолитической анемией.
Исторические данные. Парвовирус В19 (от лат. Parvo – мелкий) впервые был обнаружен и описан в 1975 г. британскими вирусологами при исследовании сыворотки крови доноров на НBsАg. Его необычное название отражает номер пробирки с образцом крови (В19), в которой он был найден. Инфекционная эритема была описана Чамером еще в 1889 г. Этиологию данного заболевания установили в 1983 г., когда у школьников, заболевших инфекционной эритемой, выявили нарастание титра антител к парвовирусу В19. В 1981 г. парвовирус В19 был выделен у больных с серповидно-клеточной анемией, у которых развился апластический криз. У них обнаружили вирусспецифические антитела. Выздоровление сопровождалось исчезновением вируса из крови.
В 1983 г. у ряда больных с артритом выявили нарастание титра антител к парвовирусу В19. В 1984 г. появились сообщения о возможности внутриутробного инфицирования парвовирусом В19, приводящего к развитию водянки плода, его гибели. В 1987 г. у больных с врожденным или приобретенным иммунодефицитом выявили хроническую парвовирусную В19 инфекцию, сопровождавшуюся длительной анемией.
Этиология. Парвовирус В19 относится к семейству Parvoviridaе подсемейству Parvovirnae и в настоящее время является единственна представителем рода Erythrovirus. Это мелкий (20-25 нм в диаметре), ДНК-содержащий вирус, не имеющий липидной оболочки. Геном парвовируса В19 представляет собой однонитчатую ДНК, состоящую при мерно из 5500 нуклеотидов. Вирус размножается только в культуре клеток эритробластов в присутствии эритропоэтина.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек. Заражение происходит воздушно-капельным и трансплацентарным путем, при гемотрансфузии и переливании VIII и IX факторов крови. Дети до 1 года редко болеют парвовирусной инфекцией за счет наличия у них трансплацентарного иммунитета. Наиболее часто заболевание встречается у детей в возрасте от 4 до 10 лет. После перенесенного заболевания сохраняется пожизненный иммунитет. Приблизительно у 70-75% взрослого населения можно обнаружить специфические антитела в сыворотке крови. Индекс контагиозности составляет от 15 до 30%.
Парвовирусная В19 инфекция распространена повсеместно во все странах мира. Спорадические случаи заболевания регистрируются круглогодично, но наблюдаются сезонные вспышки инфекционной эритемы в конце зимы, весной, в начале лета. В детских дошкольных и школьных учреждениях регистрируются очаги, где поражаются от 40 до 60% детей. Вспышки нередко имеют затяжной характер, продолжаясь в организованных коллективах в течение нескольких месяцев. Отмечается повышение заболеваемости парвовирусной В19 инфекцией каждые 3-5 лет.
Патогенез. Изучен недостаточно. Вирус попадает в организм человека через слизистые оболочки, затем проникает в кровь, костный мозг и поражает клетки-предшественники эритроидного ряда с их лизисом и аплазией. Избирательное поражение вирусом именно этих клеток обусловлено наличием у них рецептора (Р-антигена) к вирусу и транскрибирующих факторов, облегчающих репликацию возбудителя. Р-антиген присутствует также на мегакариоцитах, эндотелиальных клетках, плаценте и фетальных кардиомиоцитах, что, возможно, имеет значение в патогенезе заболевания при трансплацентарной передаче вируса и развитии сыпи.
У людей с нормальным иммунитетом при парвовирусной инфекции отмечается небольшое, клинически малозаметное снижение продукции эритроцитов, в то время как у больных с гемолитической анемией возникает апластический криз. Апластический криз является результатом внезапного нарушения (остановки) эритропоэза, а не следствием гипергемолиза.
Для больных с врожденным или приобретенным иммунодефицитом характерно развитие хронической инфекции из-за неспособности иммунной системы к выработке достаточного количества нейтрализующих антител. Для этой группы больных характерны постоянная виремия и обнаружение вирусной ДНК в костномозговых клетках.
Инфицирование парвовирусом В19 может привести к развитию острого гепатита. Механизм поражения гепатоцитов парвовирусом недостаточно изучен. Согласно одной гипотезе, парвовирус В19 оказывает прямое повреждающее действие на гепатоциты. Вторая гипотеза основана на предположении об иммуноопосредованном воздействии на гепатоциты
Лица, у которых генетически обусловлено отсутствие Р-антигена на клетках, не болеют парвовирусной В19 инфекцией.
Инфицирование беременных парвовирусом может привести к поражению плода. Однако пороки развития не характерны, так как наиболее опасным периодом являются II и III триместры. При врожденной парвовирусной инфекции поражаются незрелые предшественники эритропоэзa в костном мозге, сердечная мышца и печень плода. В результате pазвиваются тяжелая анемия, сердечная и печеночная недостаточность, гипоальбуминемия, неиммунная водянка плода.
Классификация парвовирусной В19 инфекции
/. Приобретенная:
По типу:
1. Типичные: инфекционная эритема.
2. Атипичные: артралгическая; гепатитная; бессимптомная.
По тяжести:
1. Легкая форма.
2. Среднетяжелая форма.
3. Тяжелая форма.
Критерии тяжести: выраженность синдрома интоксикации.
По течению:
А. По длительности:
1. Острое (до 1 мес).
2. Затяжное (до 3 мес).
3. Хроническое (свыше 3 мес): непрерывное; рецидивирующее.
Б. По характеру:
1. Гладкое.
2. Негладкое:
• с осложнениями;
• с наслоением вторичной инфекции;
II. Врожденная:
1. Водянка плода.
2. Врожденная хроническая анемия.
Клиническая картина. Наиболее частой клинической формой парвовирусной В19 инфекции является инфекционная эритема.
Инкубационный период составляет 4-14 сут., но может затягиваться до 20 сут.
Продромальный период в большинстве случаев отсутствует или выражается появлением субфебрильной температуры тела (у 15-30% детей), недомогания, головной боли, миалгий, иногда катаральных явлений, тошноты, рвоты.
Период разгара начинается с появления сыпи. В 1-й день она возиикает на лице в виде мелких красных пятен, которые быстро сливаются, образуя яркую эритему на щеках, что придает больному вид получившего пощечину. Спустя 1—4 сут. на всем теле появляется пятнисто-папулезная сыпь с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях конечностей, туловище. Элементы сыпи сливаются и образуют эритематозные участки неправильной формы. Затем сыпь начинает бледнеть в центре пятна, приобретая своеобразный сетчатый, похожий на кружево вид. В 70% случаев высыпания сопровождаются зудом кожи. Иногда сыпь носит геморрагический характер. Сыпь постепенно исчезает в течение 10 дней, не оставляя шелушения. Возможны периодические рецидивы сыпи после воздействия различных физических факторов внешней среды (солнечное облучение, горячая ванна, холод и т.д.).
У части больных (в 10 % случаев) на фоне сыпи или после ее исчезновения отмечается поражение суставов по типу артралгий и реже — полиартритов. Характерно симметричное поражение преимущественно коленных, голеностопных, межфаланговых, пястно-фаланговых суставов. Болевой синдром зависит от тяжести заболевания и может быть слабым или сильным, затрудняющим самостоятельное передвижение, суставы опухшие, болезненные, горячие на ощупь. Течение полиартритов доброкачественное.
Период реконвалесценции сопровождается исчезновением симптомов заболевания, нормализацией лабораторных показателей.
В анализе крови выявляются легкая анемия, низкое содержание ретикулоцитов. В ряде случаев отмечаются нейтропения и тромбоцитопения, повышенная СОЭ.
Артралгическая форма характеризуется изолированным симметричным поражением суставов. Пациента беспокоят боли при движении, имеется сглаженность суставных контуров, припухлость в области суставов. Рентгенологически изменений суставов не выявляется. Суставной синдром обычно купируется в течение месяца, однако у 1/3 детей поражение суставов сохраняется в течение нескольких месяцев, преимущественно у девочек старшего возраста и у больных с HLA-DR4 и В27. Причиной длительной артропатии является, по всей видимости, персистенция вируса в организме. Однако, несмотря на то что воспалительный процесс в суставах имеет стойкий характер, он не вызывает деструктивных изменений костно-хрящевой ткани.
При иммунологическом обследовании больных с артритом определяются снижение содержания комплемента и наличие различных аутоантител: антинуклеарных, антилимфоцитарных, ревматоидного фактора и т. д.
Гепатитная форма встречается редко. Протекает в виде острот гепатита, проявляющегося умеренным увеличением размеров печени, слабовыраженными симптомами интоксикации, малой выраженности желтухи или ее отсутствием, умеренным повышением активности АлАТ и АсАТ с их нормализацией в течение 3 нед.
Врожденная парвовирусная В19 инфекция
Клинические проявления парвовирусной В19 инфекции у беременных не имеют отличительных признаков. Наиболее часто встречают инфекционная эритема и артропатии, однако заболевание может протекать и в бессимптомной форме. Риск инфицирования плода составляет 25-30%. Результатами этой инфекции могут быть смерть, неиммунная водянка плода, врожденная анемия. Смерть плода отмечается в 3—8% случаев. Летальный исход наиболее вероятен при заражении плода во II триместре беременности.
Осложнения. Специфические осложнения при парвовирусной В10 инфекции возникают не слишком часто, но могут быть очень тяжелыми. У детей с гемолитической анемией (талассемией, серповидно-клеточной, аутоиммунной анемией) или другими состояниями, сопровождающимися повышенным разрушением или пониженной продукцией эритроцитов, возникает апластический криз.
Клинически апластический криз проявляется выраженной бледностью больного, слабостью, спутанностью сознания, одышкой, тахикардией. В анализе крови определяются значительное снижение содержания гемоглобина по сравнению с исходными данными, выраженная ретикулоцитопения, небольшая лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения. Исследование костного мозга выявляет заметное уменьшение числа предшественников эритроцитов. Обнаруживаются гигантских размеров аномальные предшественники эритроидного ряда (гигантобласты). Гигантобласты являются ранними эритроидными клетками с ядерными включениями либо множественной нуклеарной или цитоплазматической вакуолизацией.
Апластический криз продолжается в среднем 7-12 сут., является опасным для жизни и иногда приводит к летальному исходу (2,2% случаев), если тяжелейшая анемия не компенсируется гемотрансфузиями. По мере выздоровления восстанавливаются ретикулоцитоз, эритропоэз в костном мозге, и через 3-4 нед. состав крови возвращается к исходному, характерному для данного больного.
Возможно развитие неврологических осложнений: энцефалита, менингита. Иногда наблюдается интерстициальная пневмония. Встречаются и такие осложнения, как гломерулонефрит, миокардит, васкулит.
Особенности парвовирусной В19 инфекции у детей с иммунодефицитами. У больных с нарушением иммунитета как наследственного, так и приобретенного характера (СПИД, иммуносупрессивная терапия кортикостероидами, цитостатиками и т. д.) парвовирусная В19 инфекция принимает затяжное или хроническое течение.
Клинически она проявляется в основном изменениями костного мозга в виде гипоплазии красного ростка с наличием гигантобластов. В периферической крови определяется выраженная анемия, нередко тромбоцитопения и (или) лейкопения с нейтропенией. IgM-антитела выявляются необычно долго. Продукция IgG-антител слабо выражена, или они полностью отсутствуют.
Из-за неспособности организма дать должный иммунный ответ на парвовирусную инфекцию заболевание у детей с нарушенным иммунитетом протекает без повышения температуры тела, сыпи и артралгий, т.e. тех симптомов, которые, как предполагают, обусловлены образованием иммунных комплексов.
Диагностика
Опорно-диагностические признаки парвовирусной В19 инфекции:
• яркая эритема на щеках;
• этапность появления сыпи;
• своеобразная морфология сыпи («кружево»).
Лабораторная диагностика. Из лабораторных методов используют ИФА для определения в сыворотке крови специфических антител класса IgM, IgG.
Через 10-12 сут. после инфицирования парвовирусом В19 в организме человека вырабатываются специфические IgM, циркулирующие в крови в течение 1-3 мес. IgG появляются через 2-3 сут. после IgM и определяются в течение всей жизни человека.
Вирус в крови и амниотической жидкости может быть обнаружен методом гибридизации ДНК с применением ПЦР.
Гистологические исследования играют важную роль в диагностике парвовирусной В19 инфекции. Обнаружение характерных внутриядерных включений в эритроидных клетках плаценты или плода является подтверждением внутриутробной парвовирусной инфекции.
Парвовирус В19 можно вырастить на культуре ткани костного мозга,
Дифференциальная диагностика. Парвовирусную В19 инфекцию необходимо дифференцировать с корью, краснухой, энтеровирусной инфекцией, псевдотуберкулезом, аллергическими реакциями.
Лечение. Постельный режим в острый период заболевания. Питание полноценное. Медикаментозное лечение симптоматическое. При температуре выше 38°С назначают нурофен для детей, парацетамол, литическую смесь, при наличии артрита — нурофен, диклофенак. Детям с апластическим кризом показаны повторные гемотрансфузии эритромассы. Больным с нарушениями иммунитета вводят внутривенный иммуноглобулин в течение 5 сут.
Диспансерное наблюдение не проводится.
Специфическая профилактика не разработана.
