Эшерихиозы

 

Эпидемиология. Основной источник инфекции — больные, особенно с легки­ми и атипичными формами, в остром периоде заболевания. Меньшее значение имеют бактерионосители патогенных эшерихий. Значительно реже источником инфекции являются животные (крупный рогатый скот).

Механизм передачи — фекально-оральный. Ведущие пути передачи: контакт­но-бытовой, пищевой, водный. Факторами передачи являются пищевые про­дукты, предметы домашнего обихода (посуда, игрушки), вода.

Восприимчивость к эшерихиям неодинакова и зависит, прежде всего, от пре-морбидного фона и возраста детей.

Сезонность. Эшерихиозы регистрируются на протяжении всего года в виде спорадических случаев или эпидемических вспышек.

Иммунитет — нестойкий, типоспецифический.

Особенности эпидемиологии энтеропатогенных эшерихиозов. Источником ин­фекции преимущественно являются больные дети, особенно в остром периоде заболевания, когда с испражнениями и рвотными массами выделяется большое количество возбудителей. Большое значение в распространении ЭПЭ имеют па­циенты с легкими, стертыми и бессимптомными формами. Эпидемиологиче­ская роль «здоровых» носителей ЭПЭ невелика.

Ведущий путь передачи при эшерихиозах, вызванных ЭПЭ, — контактно-бытовой, реже — пищевой и водный. Описаны случаи аэрогенной передачи не­которых госпитальных штаммов и заражения новорожденных от матерей в пе­риод родов.

Болеют энтеропатогенным эшерихиозом преимущественно дети в возрасте от 3 мес. до 1 года, находящиеся на искусственном вскармливании, с отягощен­ным преморбидным фоном. Наиболее восприимчивы к ЭПЭ недоношенные, новорожденные и ослабленные дети. Заболевание является чрезвычайно конта­гиозным. Описаны эпидемические вспышки. Сезонность выражена нечетко, однако отмечается увеличение числа случаев в зимне-весенний период.

Высокая восприимчивость детей первого года жизни к энтеропатогенным эшерихиям обусловлена отсутствием естественного иммунитета. Естественное вскармливание уменьшает вероятность инфицирования ЭПЭ, гак как в молоке матери содержатся специфические защитные антитела к соматическому и кап-сулярному антигенам, энтеротоксину Е. coli; лактоферрин и лизоцим, подавля­ющие рост кишечных палочек; бифидогенные вещества, стимулирующие разви­тие индигенной микрофлоры.

Особенности эпидемиологии энтероинвазивных эшерихиозов. Источником являют­ся больной человек и бактерионоситель. Ведущий путь передачи — пишевой (мо­локо, сыр, сметана, салаты), реже — водный. Болеют дети старше 3 лет и взрослые. Заболевание мачоконтагиозно. Инфицирующая доза ЭИЭ составляет 105—106 мик­робных тел. Для энтероинвазивных эшерихиозов характерны летне-осенняя сезон­ность, преобладание групповой заболеваемости над спорадической.

Особенности эпидемиологии энтеротоксигенных эшерихиозов. Ведущие пути пе­редачи — пищевой и водный. Энтеротоксигенными эшерихиозами чаще болеют дети в возрасте от 1 до 3 лет. В тропических и субтропических регионах каждый ребенок в возрасте до 2 лет ежегодно несколько раз переносит энтеротоксиген-ный эшерихиоз. У старших детей роль ЭТЭ в структуре эшерихиозов менее зна­чительна. Заражающая доза составляет 108—1010 микробных тел. Сезонность — летняя. Характерна как групповая, так и спорадическая заболеваемость.

Особенности эпидемиологии энтерогеморрагических эшерихиозов. Резервуаром инфекции является крупный рогатый скот. Механизмы передачи — фекально-оральный и контактный. Ведущие пути передачи: пищевой, водный, контакт­но-бытовой. Основными факторами передачи являются гамбургеры и мясные продукты, употребляемые без достаточной термической обработки, реже — мо­локо и молочные продукты, овощи, вода. Возможно распространение контакт­но-бытовым путем от человека к человеку или от животных в результате прямо­го контакта с ними. Для ЭГЭ характерна малая инфицирующая доза — менее 102 микробных тел. Описаны как единичные случаи заболеваний, так и крупные вспышки в семьях, детских учреждениях, соматических стационарах. Наиболее восприимчивы к ЭГЭ дети до 5 лет.

Эпидемиология эшерихиозов, вызванных энтероадгерентными эшерихиями, в настоящее время изучена недостаточно.

Патогенез. Входные ворота. Патогенные эшерихии попадают в организм ре­бенка через рот. Преодолев желудочный барьер, ЭПЭ и ЭТЭ достигают тон­кой кишки, где они размножаются; ЭИЭ и ЭГЭ поражают преимущественно толстую кишку.

Особенности патогенеза эшерихиозов обусловлены категорией возбудителя, возрастом больного и его преморбидным фоном.

Патогенность ЭПЭ обусловлена способностью прикрепляться к клеткам НЕр-2 за счет фактора адгезии (EAF). Энтеропатогенные эшерихии, обладая цитотоксичностью и ограниченной инвазивностью, колонизируют слизистую оболочку тонкой кишки. При этом повреждается эпителий, микроворсинки эн-тероцитов слущиваются, возникают эрозии и незначительное воспаление. Эти изменения сопровождаются нарушением внутриполостного и пристеночного пищеварения, гиперсекрецией воды и электролитов. Наиболее вирулентные штаммы ЭПЭ могут транспортироваться через фагосомоподобную вакуоль в подлежащую ткань и кровь, вызывая транзиторную бактериемию. Бактерие­мия ЭПЭ наблюдается редко — только у детей первых месяцев жизни с отяго­щенным преморбидным фоном.

Патогенность ЭИЭ связана с наличием на их внешней мембране специфи­ческого белка инвазивности. Инвазивные свойства ЭИЭ обусловливают способ­ность к внутриэпителиальному паразитированию.

Энтероинвазивные штаммы эшерихии адсорбируются на поверхности эпи­телиальных клеток слизистой оболочки нижнего отдела подвздошной и толстой кишки, проникают в эпителиоциты, вызывают деструкцию эпителия, катараль­ное и язвенно-катаральное воспаление. Токсичные продукты и эндотоксины, выделяющиеся после гибели бактерий, вызывают умеренные признаки инток­сикации. Клинически это проявляется дизентериеподобным синдромом.

Патогенность ЭТЭ обусловлена энтеротоксинами (LT и ST) и фактором ко­лонизации (CF). Энтеротоксигенные штаммы с помощью фимбрий (пилей) прикрепляются к ворсинкам тонкой кишки и колонизируют ее. Процесс коло­низации сопровождается массивным выбросом энтеротоксинов. Термолабиль­ный токсин по своей структуре и механизму действия напоминает холерный токсин. Он активирует аденилатциклазу, а термостабильный энтеротоксин — гуанилатциклазу, что способствует увеличению концентрации в энтероцитах цАМФ и цГМФ, вызывая резкий выброс воды и электролитов в просвет кишки. Нарушение процессов пищеварения, резкое усиление секреторной активности эпителия тонкой кишки, снижение реабсорбиии жидкости приводят при эше-рихиозах, вызванных ЭПЭ и ЭТЭ, к секреторной диарее и развитию симптомов обезвоживания. Одновременно с эксикозом нарастает интоксикация, наруша­ются обмен веществ, деятельность сердечно-сосудистой и нервной систем, разгипоксемия, метаболический ацидоз. Потеря воды и электролитов со­провождается резким снижением ОЦК, выраженными гемодинамическими на­рушениями, снижением фильтрационной и реабсорбционной функций почек с развитием олигурии и анурии. Тяжесть патологического процесса зависит от степени токсикоза и эксикоза, преморбидного состояния, возраста больных.

Патогенность ЭГЭ обусловлена шигоподобным токсином (SLT) и фактором колонизации. Шигоподобный токсин представлен двумя разновидностями: Ve-ro-токсином I (VT I) — структурно и антигенно почти идентичным токсину Шиги; Vero-токсином II (VT II), гомологичность которого с токсином Шиги со­ставляет менее 60 % (антигенно они также различны). ЭГЭ по способности син­тезировать Vero-токсины подразделяют на 3 подгруппы: штаммы, синтезирую­щие только VT I; штаммы, одновременно синтезирующие VT I и VT II; штаммы, синтезирующие только VT II. Наиболее вирулентные ЭГЭ продуцируют VT II.

Цитотоксин представлен субъединицей А и пятью субъединицами В.

В результате действия токсинов ЭГЭ гибели эпителиальных клеток не про­исходит, активизируется аденилатциклаза с последующим каскадом фермента­тивных реакций и нарушением водно-электролитного обмена. Реализация дей­ствия SLT не возможна без прикрепления ЭГЭ к энтероцитам. Схему патогене­за энтерогеморрагического эшерихиоза можно представить в виде двух этапов.

Первый этап. ЭГЭ прикрепляется к апикальной части энтероцитов терминаль­ного участка тонкой кишки и на всем протяжении толстой кишки, вызывая по­вреждения самого верхнего слоя энтероцитов, способствует возникновению умеренного диарейного синдрома еще до начала действия цитотоксина.

Второй этап. Цитотоксин адсорбируется на клетках-мишенях (поврежденных энтероцитах, эндотелии кровеносных сосудов кишечника и почек), что приводит к развитию невыраженной водянистой диареи. В случаях значительного пораже­ния энтероцитов и существенного синтеза SLT к энтериту присоединяется гемо-колит, развивается тяжелый васкулит, в кровеносных сосудах появляются тром­бы. У больных нарушается кровоток, слизистая оболочка кишечника становится отечной, на ней появляются эрозии и язвы. Поражение микрососудов гломерул почек и дегидратация часто приводят к развитию острой почечной недостаточно­сти и гемолитико-уремического синдрома; вовлечение в патологический процесс сосудистого эндотелия — к тромбоцитопенической пурпуре.

Патогенез эшерихиоза, обусловленного ЭТЭ, изучен недостаточно.

Патоморфология. При кишечных эшерихиозах наибольшие изменения обна­руживаются в тонкой кишке. При макроскопическом исследовании отмечают растяжение желудка и тонкой кишки водянистым содержимым с белесоватыми или зеленоватыми хлопьями. Микроскопически в желудке обнаруживают дистро­фические изменения эпителия. Выявляют также воспалительную инфильтрацию стромы с увеличением числа нейтрофильных лейкоцитов. В тонкой кишке на­блюдаются набухание эпителия, дистрофические изменения, которые нередко за­канчиваются десквамацией отдельных энтероцитов или их пластов. Определяют­ся очаговая деформация микроворсинок энтероцитов, утолщение собственного слоя слизистой оболочки; в подслизистом слое — очаговое полнокровие, отек, спазмы капилляров и вен. Лимфатический аппарат кишки в острой фазе болезни гиперплазирован. Возникают дистрофические изменения интрамуральных узлов вегетативной нервной системы; возможно развитие пневматоза кишечника.

При эшерихиозах, вызванных ЭИЭ, патологоанатомические изменения в ки­шечнике аналогичны таковым у детей с энтеропатогенным эшерихиозом.

Морфологические изменения в кишечнике при эшерихиозе, вызванном ЭТЭ, характеризуются мерокриновыми выделениями секреторных гранул всеми видами энтероцитов, отторжением микроворсинок вместе с прикрепленными эшерихиями.

При патологоанатомических исследованиях умерших от эшерихиоза, вы­званного ЭГЭ, выявляются тяжелые поражения слизистой оболочки на всем протяжении толстой кишки. Отмечаются отечность слизистой оболочки, обра­зование эрозий и язв. Характерно поражение кровеносных сосудов, развитие васкулита и сужение просвета капилляров. В случае развития гемолитико-уре-мического синдрома выявляют поражения почек — от острого микротромботи-ческого гломерулонефрита до двустороннего некроза их коры. Одновременно с изменениями в кишечнике и почках выявляют диссеминированный тромбоз сосудов других внутренних органов, сопровождающийся геморрагическими и ишемическими инфарктами.

Классификация эшерихиозов. По типу:

1.      Типичные — желудочно-кишечные (энтерит, энтероколит, гастроэнтерит,

гастроэнтероколит, колит).

2.      Атипичные:

септическая;

стертая;

бессимптомная (инаппарантная);

транзиторное бактерионосительство. По тяжести:

 

Легкая форма.

Среднетяжелая форма.

Тяжелая форма. Критерии тяжести:

 

выраженность синдрома лихорадки;

выраженность синдрома интоксикации;

выраженность синдрома эксикоза;

выраженность местных изменений. По течению:

А. По длительности:

Острое (до 1 мес).

Затяжное (до 3 мес). Б. По характеру:

 

Гладкое.

Негладкое:

 

с осложнениями;

с обострениями и рецидивами;

с наслоением вторичной инфекции;

с обострением хронических заболеваний.

Клиническая картина. Типичные формы. Клинические проявления желудочно-кишечной формы (энтерит, энтероколит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит, ко­лит) зависят от принадлежности возбудителя к группе (категории), вирулентности штамма, реактивности макроорганизма, преморбидного фона и возраста больных.

Особенности клинической картины эшерихиоза, обусловленного ЭПЭ. Инкуба­ционный период в среднем составляет 4—8 сут. Однако он может сокращаться до 1—3 сут. (при массивном заражении) и удлиняться до 3 нед. (при небольшой дозе инфекта).

Заболевание начинается постепенно или остро с дисфункции кишечника по типу энтерита или гастроэнтерита, повышения температуры тела, нарушения общего состояния. Иногда температура тела в первые дни болезни нормальная.

В последующем ребенок становится беспокойным, снижается аппетит, появля­ются срыгивания или рвота (упорная, но нечастая — 2—3 раза в сутки). Харак­тер стула может быть различным — кашицеобразным, водянистым; желто-оран­жевого цвета, с примесью прозрачной слизи, до 10 раз в сутки. Живот вздут, анус сомкнут, на ягодицах — раздражение кожи. К 4—5-м суткам болезни со­стояние ребенка ухудшается: нарастают вялость, адинамия, отмечаются повтор­ная рвота, учащение стула, снижение массы тела. Клинические признаки токси­коза с эксикозом достигают максимальной выраженности к 5—7-м суткам забо­левания. Отмечаются беспокойство ребенка или адинамия, анорексия, снижение массы тела. Дальнейшее течение болезни характеризуется быстрым нарастанием токсикоза с эксикозом. При объективном осмотре ребенок вялый, адинамичный, заторможенный; возможны гиперестезии и судороги. Черты лица заострены, большой родничок и глазные яблоки западают. Отмечаются блед­ность кожи, «мраморность», периорбитальный цианоз и акроцианоз, сухость слизистых оболочек. Наблюдаются тахипноэ, тахикардия, систолический шум на верхушке сердца, ослабление тонов сердца, прогрессирующее снижение ар­териального давления. Живот резко вздут, перистальтика ослаблена, развивают­ся олигурия, олигоанурия. В тяжелых случаях наблюдается гиповолемический шок (помрачение сознания, гипотермия, тахипноэ, тахикардия, резкое сниже­ние артериального давления, цианоз кожи и слизистых оболочек, парез кишеч­ника, олигоанурия). Кишечная дисфункция при тяжелых формах эшерихиоза сохраняется 3—4 нед., иногда дольше. Характерны длительное выделение возбу­дителя, развитие осложнений (отит, гипотрофия, анемия, дисбактериоз кишеч­ника, вторичный синдром мальабсорбции). Тяжелые формы энтеропатогенного эшерихиоза наблюдаются преимущественно у детей первых месяцев жизни с отягощенным преморбидным фоном, а также при микст-инфекции (клебсиел-лезной, стафилококковой, протейной, сальмонеллезной и др.). Наиболее тяже­лые формы вызывают ЭПЭ 0111, 0119 (серовары 0111 : Н2, 0111 : Н6).

Атипичные формы. Септическая форма энтеропатогенного эшерихиоза на­блюдается преимущественно у новорожденных и детей первых месяцев жизни с отягощенным преморбидным фоном (недоношенность, гипотрофия, диатез). У больных на фоне упорной рвоты, септической лихорадки, снижения массы тела, кишечной дисфункции выявляются гнойные очаги инфекции. Заболева­ние сопровождается выраженными симптомами токсикоза, гемодинамическими нарушениями, гепатоспленомегалией, анемией, дистрофией.

Стертая форма наблюдается у детей старше 1 года. Клинические проявле­ния выражены незначительно: на фоне нормальной или субфебрильной темпе­ратуры тела отмечаются разжиженный стул до 2—4 раз в сутки и снижение ап­петита. Дисфункция кишечника кратковременна (2—4 суток).

Бессимптомная (инаппарантная) форма характеризуется отсутствием клини­ческих проявлений. Диагноз устанавливают на основании данных эпидемиоло­гических и лабораторных исследований.

Транзиторное бактерионосительство регистрируется в случае однократного выделения возбудителя из кала при отсутствии клинических симптомов и отри­цательных результатах серологического обследования.

По тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы энтеропа­тогенного эшерихиоза.

При легкой фюрме температура тела нормальная или субфебрильная, само­чувствие ребенка не нарушено; аппетит сохранен, масса тела не снижается. Стул — до 4—6 раз в сутки, дисфункция кишечника продолжается 7—10 суток.

Среднетяжелая форма характеризуется повышением температуры тела до 38,6—39,5 "С, выраженными симптомами интоксикации (беспокойство или вялость ребенка, снижение аппетита, бледность кожи), упорной, но нечастой рво­той (1—2 раза в сутки), жидким стулом до 8—10 раз в сутки, признаками обезво­живания организма I—II степени. Кишечная дисфункция продолжается 2— 3 нед., длительно сохраняются вялость и снижение аппетита, нередко возника­ют осложнения (отит, бронхит, пневмония).

Тяжелая форма сопровождается резко выраженными симптомами интокси­кации, обезвоживания и желудочно-кишечными нарушениями. Отмечаются ги­пертермия, многократная рвота, учащение стула до 15—20 раз в сутки.

При энтеропатогенном эшерихиозе возможно развитие синдромов токсикоза и эксикоза. В зависимости от выраженности поражения центральной нервной и сер­дечно-сосудистой систем, нарушения периферического кровообращения различа­ют 3 степени токсикоза — I, II, III (см. «Шигеллезы»). В зависимости от снижения массы тела выделяют 3 степени эксикоза (дегидратации, обезвоживания).

При экс и козе I степени потеря жидкости составляет 50 мл/кг (до 5 % мас­сы тела). В результате возникает компенсированная дегидратация без наруше­ния периферической микроциркуляции.

При экс и козе II степени потеря жидкости составляет 60—90 мл/кг (6—9 % массы тела). Развивается субкомпенсированная дегидратация с наруше­нием периферической микроциркуляции.

При эксикозе III степени потеря жидкости составляет 100—150 мл/кг (потеря массы тела 10 % и более), что ведет к декомпенсированной дегидрата­ции с нарушением центральной гемодинамики. Основные клинические призна­ки степеней эксикоза представлены в табл. 13.

Таблица 13

Характеристика эксикоза у детей

 

 

 

 

			III степень
Признак	1 степень (потеря 4—5 % массы тела)	II степень (потеря 6—9 % массы тела)	(потеря 10 % массы тела и более)
Стул	Нечастый — до 5 раз	До 10 раз в сутки.	Частый (свыше 10 раз
	в сутки	энтеритный	в сутки), водянистый
Рвота	1—2 раза	Повторная	Многократная
Общее состояние	Среднетяжелое	Тяжелое	Очень тяжелое
Жажда	Умеренная	Резко выраженная	Может отсутствовать
Тургор тканей	Сохранен	Снижен	Резко снижен
Слизистые оболочки	Влажные	Суховатые, слегка гиперемиро ванные	Сухие
Большой родничок	Норма	Слегка запавший	Втянут
Глазные яблоки	Норма	Мягкие	Западают
Тоны сердца	Ясные	Слегка приглушены	Резко приглушены
Артериальное	Нормальное или слегка	Систолическое нор-	Снижено
давление	повышено	мальное, диастоличе-ское повышено
Тахикардия	Отсутствует	Умеренная	Выраженная
Цианоз	Отсутствует	Умеренный	Резко выражен
Сознание, реакция	Не нарушены	Возбуждение или сон-	Отсутствуют
на окружающее		ливость, вялость
Реакция на боль	Выражена	Ослаблена	Отсутствует
Голос	Норма	Ослаблен	Часто афония
Диурез	Сохранен	Снижен	Значительно снижен (менее 10 мл/кг)
Дыхание	Норма	Умеренное тахипноэ	«Токсическое»
Температура тела	Нормальная или повы­шенная	Часто повышена	Часто ниже нормы
ДВС-синдром	Отсутствует	I фаза	И-Ш фаза
РН	Норма	7,3 и ниже	Резко снижен
BE	Норма	Ниже 10	Ниже 20

В зависимости от соотношения потери воды и электролитов различают три вида обезвоживания (вододефицитный, соледефицитный и изотонический).

Вододефицитная (гипертоническая, внутриклеточная) дегидратация развива­ется при преимущественной потере воды по сравнению с электролитами. При этом повышается осмотическая концентрация плазмы крови, вода по градиенту концентрации перемещается из клеток в кровяное русло. В клинической карти­не неврологические нарушения преобладают над гемодинамическими. У ребен­ка отмечаются высокая лихорадка, беспокойство, гиперестезии, судорожная го­товность, судороги. Большой родничок выбухает, может пульсировать. Наблю­даются тахикардия и повышение артериального давления. Выражены признаки эксикоза: жажда, сухость кожи и слизистых оболочек; диурез сохранен или сни­жен незначительно.

Соледефицитная (гипотоническая, внею1еточная) дегидратация возникает при преимущественной потере электролитов. В результате снижается осмолярность плазмы крови, и вода из внеклеточного сектора перемещается в клетку. Это приводит к резкому снижению ОЦК и преобладанию в клинической картине гемодинамических нарушений. Дети вялые, адинамичные, заторможенные. Температура тела чаще понижена. Кожа бледная, холодная и влажная на ошупь с ячеистым цианозом; тургор тканей снижен, большой родничок западает. У боль­ных отмечаются слабый пульс, глухость сердечных тонов, тахикардия, низкое артериальное давление. Дети отказываются от еды и питья. Развивается парез кишечника, снижается диурез. Оли гурия при прогрессировании гиповолемии и ацидоза переходит в анурию.

Изотоническая (смешанная) дегидратация развивается при равномерной по­тере воды и электролитов. Характерны общая слабость, вялость, сонливость; периодически возникает двигательное возбуждение. Тургор тканей и эластич­ность кожи снижены, слизистые оболочки влажные.

Особенностью токсикоза и эксикоза при эшерихиозах у детей раннего воз­раста является то, что они трудно поддаются дезинтоксикационной и регидра-тационной терапии и имеют склонность к волнообразному течению. У больных с желудочно-кишечной формой энтеропатогенного эшерихиоза в гемограмме выявляются умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз; в копроцитограмме — при­знаки нарушения переваривания и всасывания при отсутствии лейкоцитов и эритроцитов.

Особенности клинической картины эшерихиоза, обусловленного ЭИЭ. Инкуба­ционный период колеблется от нескольких часов до 1—3 суток. Заболевание на­чинается остро, с повышения температуры тела, головной боли, слабости, схваткообразных болей в животе, однократной рвоты. Одновременно или через несколько часов от начала заболевания возникает дисфункция кишечника по типу энтероколита — жидкий стул калового характера до 4—8 раз в сутки с при­месью мутной слизи, иногда зелени и прожилок крови. Тенезмов и стула в виде «ректального плевка» не наблюдается. Длительность лихорадки составляет 1— 2 суток, дисфункции кишечника — 5—7 суток.

В гемограмме выявляются умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышенная СОЭ. В копроцитограмме обнаруживаются признаки нарушения переваривания и всасывания, лейкоциты и эритроциты.

При ректороманоскопическом исследовании выявляются симптомы диф-фузно-катарального воспаления слизистой оболочки дистального отдела пря­мой кишки, реже — эрозивный проктосигмоидит.

Атипичные формы. Энтероинвазивный эшерихиоз может протекать в стер­той и бессимптомной формах.

Особенности клинической картины эшерихиоза, обусловленного ЭТЭ. Инкуба­ционный период продолжается от нескольких часов до 3 сут. Заболевание, как правило, протекает по типу холероподобного гастроэнтерита. Отмечаются мно­гократная рвота, частый (до 10—15 раз в сутки) водянистый брызжущий стул без патологических примесей, приступообразные боли в животе. Температура тела нормальная, дефекация безболезненная. У части больных развиваются яв­ления токсикоза с эксикозом. Энтеротоксигенный эшерихиоз протекает добро­качественно, нормализация стула наступает к 4—6-м суткам, выздоровление — к 7—10-м суткам. В копроцитограмме выявляются изменения, свидетельствую­щие о ферментативных нарушениях пищеварения.

Особенности клинической картины эшерихиоза, обусловленного ЭГЭ. Инкубацион­ный период 3—9 суток. Энтерогеморрагический эшерихиоз чаще протекает в виде геморрагического колита, реже — в энтеритной и бессимптомной форме.

Для больных с геморрагическим колитом характерны постепенное начало, учащение стула без патологических примесей, снижение аппетита. К 2—3-м сут­кам повышается температура тела до фебрильных цифр, отмечаются выражен­ные признаки интоксикации, сильные схваткообразные боли в животе; в стуле появляется кровь (у 95 % больных наблюдается выраженный гемоколит). Энте­рогеморрагический эшерихиоз чаще протекает в среднетяжелой и тяжелой фор­ме с развитием острой почечной недостаточности или гемолитико-уремичес-кого синдрома (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, острая почечная н е д остаточ 11 ость).

В течении геморрагического колита, протекающего с развитием гемолити-ко-уремического синдрома, выделяют следующие периоды: продромальный, разгара и восстановительный.

В продромальном периоде, кроме поражения ЖКТ, отмечаются неврологи­ческие изменения (повышенная возбудимость, беспокойство, судорожная го­товность), недостаточность периферического кровообращения и обменные на­рушения. Кожа становится бледной, в области носа, век, губ появляется пастозность, склеры нередко инъецированы. Диурез снижен (олигоанурия).

В периоде разгара развиваются гемолитическая анемия, ДВС-синдром с тромбоцитопенией, острая почечная недостаточность. Кожа бледно-желтого цвета, появляются кровоизлияния (от петехий до крупных экхимозов), носовые кровотечения. Неврологические симптомы нарастают: возбуждение сменяется прогрессирующей вялостью, появляются судороги, развивается кома. Измене­ния сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией, ослаблением то­нов сердца, систолическим шумом на верхушке, повышением артериального давления; нарастают симптомы нарушения водно-электролитного обмена (вне­клеточная дегидратация с внутриклеточным отеком). Внутриклеточные элект­ролиты (калий, магний) поступают в кровь, обусловливая развитие гиперкалие-мического синдрома. Концентрация внеклеточных электролитов (натрия, хло­ра) снижается параллельно тяжести дегидратации. В результате развившейся гиперкалиемии и гипертензии может наступить острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Для периода разгара характерны следующие лабораторные показатели: ане­мия со снижением содержания гемоглобина и показателя гематокрита, ретику-лоцитоз, отрицательная реакция Кумбса, регенераторная тромбоцитопения, гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы до метамиелоцитов. В сыворотке крови отмечаются гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина, гипоальбуми-немия, повышение содержания остаточного азота, мочевины, креатин и на. В анализе мочи — протеинурия, макро- и микрогематурия. В копроцитограм­ме — большое количество эритроцитов.

В восстановительном периоде под влиянием адекватной терапии состояние ре­бенка улучшается. Олигоанурия переходит в полиурию, уменьшается интоксика­ция, исчезает гиперазотемия и восстанавливается водно-электролитный баланс.

Энтеритная форма характеризуется учащенным жидким стулом без патоло­гических примесей, снижением аппетита, нормальной или субфебрильной тем­пературой тела. Стул жидкий, водянистый, с остатками непереваренной пищи, до 4—5 раз в сутки. Кишечная дисфункция продолжается 3—8 суток. В копро-цитограмме отсутствуют признаки «воспаления» (эритроциты и лейкоциты).

У детей старшего возраста и подростков энтерогеморрагический эшерихиоз протекает чаще с развитием тромботической тромбоцитопенической пурпуры и сопровождается лихорадкой, неврологическими нарушениями, обширной эри­темой кожи, дисфункцией кишечника.

Особенности клинической картины эшерихиоза, обусловленного ЭГЭ, изучены недостаточно.

Течение эшерихиозов {по длительности), как правило, острое, выздоровление наступает в течение 1 мес. У детей первых месяцев жизни, с отягощенным преморбидным фоном заболевание может принимать затяжной характер и продол­жаться в течение 8 нед. и более. Отмечаются неустойчивый стул, субфебрили­тет, длительное выделение возбудителя.

В отдельных случаях после регистрации выздоровления вновь развиваются симптомы эшерихиоза с выделением диареегенных эшерихий того же серовара. Обострения, как и рецидивы, чаще обусловлены наслоением интеркуррентных заболеваний. Диагностика.

Опорно-диагностические признаки эшерихиоза, вызванного ЭПЭ: характерный эпиданамнез;

болеют преимущественно дети первого года жизни; дисфункция кишечника по типу энтерита, гастроэнтерита; наличие нечастой, но упорной рвоты;

водянистый брызжущий стул желто-оранжевого цвета, иногда с небольшим количеством прозрачной слизи;

постепенно нарастающие токсикоз с эксикозом, трудно поддающиеся терапии. Опорно-диагностические признаки эшерихиоза, вызванного ЭИЭ  характерный эпиданамнез; острое начало; кратковременная лихорадка; схваткообразные боли в животе; частый жидкий стул со слизью и прожилками крови; быстрая положительная динамика клинических симптомов. Опорно-диагностические признаки эшерихиоза, вызванного   ЭТЭ: характерный эпиданамнез;

дисфункция кишечника преимущественно по типу гастроэнтерита; острейшее начало; нормальная температура тела; отсутствие патологических примесей в стуле; развитие обезвоживания I—II степени. Опорно-диагностические признаки эшерихиоза, вызванного ЭГЭ: характерный эпиданамнез;

дисфункция кишечника по типу гемоколита, реже — энтерита; развитие энтерита на фоне нормальной температуры тела; появление интоксикации и геморрагического колита на 2—3-й день болезни; нередко развитие острой почечной недостаточности, гемолитико-уремиче-ского синдрома, тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Лабораторная диагностика. Бактериологический метод — выделение культу­ры, определение групповой принадлежности, изучение факторов патогенности и чувствительности к антибактериальным препаратам. Материалом для иссле­дования являются испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка. По­севы следует проводить в ранние сроки болезни, до начала этиотропного лече­ния, на среды  Эндо, Левина, Ассель — Либермана.

С целью выделения ЭГЭ исследуют мясо, молоко, воду, испражнения. Ис­пользуют специальные среды с добавлением сорбита, теллурита, магнитных бус. Окончательный результат получают на 4-й день исследования после изучения биохимических свойств культур и серологической идентификации эшерихий.

Эшерихии других групп (ЭИЭ, ЭТЭ, ЭГЭ) идентифицируют с помощью до­полнительных исследований: для определения ЭИЭ необходимо исследовать способность к инвазии; для определения ЭТЭ изучают способность к токсино-образованию и адгезии; для определения ЭГЭ следует выявить веротоксины.

Серологическое подтверждение энтеропатогенного эшерихиоза возможно при постановке РА и РИГА в динамике (диагностический титр 1 : 80—1 : 100 и выше). При энтерогеморрагическом эшерихиозе определяют антитела к липо-полисахаридам в реакции гемагглютинации; IgM, IgG — с помощью ИФА.

Дифференциальная диагностика. Эшерихиозы, обусловленные ЭПЭ, ЭТЭ, ЭИЭ, следует дифференцировать с другими острыми кишечными инфекциями (см. табл. 12, с. 278—279); эшерихиозы, обусловленные ЭГЭ, — с заболевания­ми, сопровождающимися гемоколитом, развитием гемолитико-уремического синдрома или тромботической тромбоцитопенической пурпуры, а также с сис­темными васкулитами.

Лечение. В лечении эшерихиозов используются принципы комплексной те­рапии острых кишечных инфекций в соответствии с тяжестью и периодом бо­лезни, возрастом и преморбидным фоном ребенка. Обязательной госпитализа­ции подлежат новорожденные и дети первого года жизни с любой формой эше­рихиоза; дети до 2 лет — с тяжелыми и среднетяжелыми формами; дети, посещающие закрытые учреждения.

Режим постельный на весь острый период болезни.

Диета. Предпочтение отдается грудному молоку, молочнокислым (бифидок, бифилайф, ацидофилин) и безлактозным смесям. Диету следует расширять по­степенно, необходимо избегать одновременного увеличения объема пиши и ка­чественных ее изменений.

Этиотропная терапия. Антибактериальная терапия при секреторных диареях (эшерихиозы, вызванные ЭПЭ и ЭТЭ) нецелесообразна и неэффективна. В боль­шинстве случаев применение антибактериальных препаратов приводит к затяж­ному течению болезни, усилению токсикоза, длительному бактериовыделению. Исключение составляют новорожденные и дети первых месяцев жизни с отяго­щенным преморбидным фоном, генерализованными формами болезни и бакте­риальными осложнениями. В этих случаях применяют антибиотики из группы аминогликозидов II—III поколения (гентамицин, нетилмицин), цефалоспори-нов II—III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), преимущественно внутри­мышечно. После улучшения общего самочувствия, исчезновения признаков токсикоза, прекращения рвоты антибактериальные препараты назначают внутрь (нифуроксазид, налидиксовая кислота, полимиксин М). В качестве этиотроп-ных средств при среднетяжелых и тяжелых формах рекомендуют использовать колипротейный энтеральный лактоглобулин, комплексный иммунный препа­рат, специфические бактериофаги (табл. 14).

Таблица 14 Характеристика бактериофагов

Название бактериофага	Разовые дозы бактериофагов (мл) для детей					Форма выпуска препарата
	0-6 мес.	6-12 мес.	1-3 года	сстарше 3 лет	старше 7 лет	Форма выпуска препарата
Пиобактериофаг комбинированный Пиоиеанеус Клебсиеллезный поливалентный очишенный Клебсиеллезный пневмонии очищенный Стафилококковый Колипротейный Интестибактериофаг Дизентерийный с пектиновым основанием Дизентерийный с кислотоустойчи­вым покрытием Поливалентный сальмонеллезный	3-5    3-5 3-5     3-5     2-5 5-10 3-5 ---     ---     5-10	10-15   10-15 10-15     10-15     10-20 10-20 3-5 1     ---     10-20	5-20    10-15 15-20     15-20     15-20 15-20 3-5 1     ---     20	20-30    20-30  20-30     20-30     20-30 20-30 5-10 2     2     20-50	50   50 50     50     --- 30-50 10-20 2     2     60-80	Во флаконе, мл    Во флаконе,мл Во флаконе, мл     Во флаконе, мл     Во флаконе, мл Во флаконе, мл Во флаконе, мл  Таблетки     Таблетки     Во флаконе, мл

При эшерихиозах, вызванных ЭИЭ, необходимо применение антибактериаль­ных средств (нифуроксазид, налидиксовая кислота, полимиксин М) внутрь в те­чение 5 дней. При гемоколитах, вызванных ЭГЭ, антибиотикотерапия не пока­зана (усиливает проявления геморрагического колита за счет массивного распа­да бактериальных клеток).

На фоне применения и после отмены этиотропных средств для восстановле­ния нарушенного биоценоза целесообразно назначать препараты с пре- и про-биотическим действием (см. табл. 19, с. 386). Эубикор используют в разовой дозе детям от 0 до 3 лет — '/4—'/2 пакетика, старше 3 лет — 1 пакетик, от 6 до 12 лет — 2 пакетика 3 раза в день, запивая водой. Линекс назначают детям от 0 до 2 лет по 1 капе, на прием (вскрыть капсулу и растворить в молоке, смеси, пюре), старше 2 лет — по 1—2 капе. 3 раза в день, курс 2—4 недели. Для улуч­шения процессов пищеварения используют ферментные препараты: панцитрат (назначают детям до 1,5 лет — по 50 000 ЕД липазы в сутки, старше 1,5 лет — до 100 000 ЕД липазы в сутки в несколько приемов, запивая водой), креон, мезим форте, панкреатин, абомин, фестал.

Патогенетическая терапия предусматривает элиминацию токсинов и купи­рование ведущих синдромов, определяющих тяжесть состояния. В лечении боль­ных с эшерихиозом большое значение имеет борьба с обезвоживанием и рас­стройством гемодинамики. Характер проводимой регидратационной и детокси-кационной терапии определяется степенью токсикоза и эксикоза, видом экси-коза, показателями КОС.

В лечении больных с токсикозом, развившимся на фоне эшерихиоза, использу­ют те же принципы, что и при других кишечных инфекциях (см. «Шигеллезы»).

Лечение синдрома эксикоза предусматривает устранение нарушений распре­деления воды в организме и энергетического дефицита, коррекцию текущих па­тологических потерь, улучшение реологических свойств крови. Методы введе­ния растворов определяются тяжестью общего состояния ребенка. Оральное введение жидкости является наиболее физиологичным, и его можно использо­вать при легкой и среднетяжелой степени обезвоживания. В качестве растворов для оральной регидратации применяют оралит (калия хлорид — 1,5 г; натрия

хлорид — 3,5 г; натрия бикарбонат — 2,5 г; глюкоза — 20,0 г; питьевая вода — 1 л), регидрон (калия хлорид — 1,5 г; натрия хлорид — 3,5 г; натрия цитрат — 2,9 г; глюкоза — 20,0 г; питьевая вода — 1 л), глюкосолан и др. Включение в состав глюкозо-электролитных смесей калия, натрия и хлоридов обусловлено необхо­димостью возмещения электролитов в связи с потерями при рвоте и диарее; глюкоза способствует реабсорбции солей и воды в кишечнике.

Оральную регидратацию назначают с первых часов от начала заболевания, когда два важных гомеостатических механизма (жажда и функция почек) еще не нарушены, и проводят в два этапа.

1-й этап — экстренная регидратация — предусматривает ликвида­цию водно-солевого дефицита, возникшего до начала лечения.

2-й этап — поддерживающая регидратация — проводится в тече­ние всего последующего периода лечения с учетом суточной потребности ре­бенка в воде, электролитах и продолжающихся потерь. Ориентировочное возме­щение потерь жидкости со рвотой и жидким стулом у детей до 2 лет проводится из расчета 50—100 мл раствора, детям старше 2 лет — по 100—200 мл на каждую дефекацию. При этом важно следовать принципу: ребенок за 6 ч должен выпить столько раствора, сколько жидкости он потерял в предыдущие 6 ч, но не более 100 мл жидкости за 20—30 мин. При более быстром темпе может возникнуть рвота, тогда следует прекратить прием жидкости на 10 мин, а затем возобновить пероральное введение раствора. Нечастая рвота не является противопоказанием к продолжению проведения оральной регидратации.

Критерии эффективности проводимой оральной регидратации: исчезнове­ние жажды, увлажнение слизистых оболочек, улучшение тургора тканей.

Объем жидкости при эксикозе I степени в среднем составляет 50 мл/кг.

При эксикозе II степени на первом этапе в течение 6—12 ч проводят оральную регидратацию в объеме 60—100 мл/кг. При отказе ребенка от питья, наличии упорных рвот применяют зондовую регидратацию (введение жидкости через зонд). Ее проводят непрерывно, максимальная доза раствора не должна превышать 10 мл/мин.

Критерии эффективности зондовой регидратации: прекращение рвоты; вос­становление диуреза; исчезновение признаков нарушения микроциркуляции.

При эффективности 1-го этапа регидратации переходят на поддерживаю­щую оральную регидратацию (2-й этап). При нарастании симптомов эксикоза необходимо проведение инфузионной регидратационной терапии.

Расчет суточного количества жидкости, состав инфузионной программы за­висят от степени и вида эксикоза. При II степени обезвоживания в первый день терапии общее количество жидкости для регидратации детей грудного возраста составляет 175—200 мл/кг, у детей от 1 года до 5 лет — 130—170 мл/кг, от 6 до 10 лет — 110 мл/кг.

При III степени эксикоза суточное количество жидкости составляет: у детей до 1 года — 220 мл/кг, от 1 года до 5 лет — 175 мл/кг, от 6 до 10 лет — 130 мл/кг.

Более точным и удобным методом расчета суточного объема жидкости (V) является суммирование возрастных физиологических потребностей в воде (ФП), текущих патологических потерь (ТПП) и дефицита (Д):

К=ФП + ТПП + Д.

По номограмме Абердина проводят расчет потребности здорового ребенка в воде, электролитах, а также их потерь. Затем рассчитывают потери жидкости при патологических состояниях: при гипертермии на каждый 1 "С свыше 37 "С добавляют жидкость из расчета 10 мл/кг; при одышке на каждые 10 дыханий свыше нормы — 10 мл/кг; при наличии рвоты и диареи — 20—30 мл/кг. При компенсированном дефиците дополнительно назначают жидкость в объеме 20 мл/кг, при декомпенсированном — 50 мл/кг.

Расчет объема необходимого количества жидкости можно проводить по ла­бораторным показателям (формула Коена — см. «Холера»).

При проведении инфузионной терапии определяют долю энтерального пи­тания, состав и соотношение инфузионных растворов, «стартовый» раствор, од­нократный объем и скорость инфузии в течение суток. При эксикозе II степени вводят внутривенно 50—60 % от необходимого количества жидкости, остальное дают внутрь. При дегидратации III степени внутривенно капельно вводят весь объем необходимой жидкости. Объем коллоидных растворов должен составлять Уз от общего количества вводимой жидкости.

Состав вводимых водно-солевых растворов рассчитывают с учетом типа обезвоживания и характера электролитных нарушений. При изотонической де­гидратации применяют 10 % раствор глюкозы и солевые растворы (Рингера, квартасоль и др.) в соотношении 1 : 1, у детей первых месяцев жизни — 2:1; при соледефицитной дегидратации — в соотношении 1 : 3 или 1 : 2; при вододе-фицитной — 3:1 или 2:1.

Патогенетическая терапия включает также коррекцию электролитного ба­ланса, прежде всего натрия и калия, и метаболического ацидоза. Расчет дефи­цита калия и натрия проводят по следующей формуле:

Дефицит иона (в ммолях) = (Ионнорма— Ионбольного) х М х К,

где М — масса тела больного; К — коэффициент объема внеклеточной жидкости (0,3 — до 1 года; 0,2 — после 1 года).

Минимальное количество натрия, которое должен получить больной, — 6 ммоль/кг/сут, калия — 1—2 ммоль/кг/сут. Натрий ребенок получает с крис-таллоидными растворами и содой, калий — в виде 7,5 % раствора калия хлори­да. Необходимо учитывать, что 1 мл 7,5 % раствора калия хлорида соответствует 1 ммоль калия (40 мг). Рассчитанное количество калия добавляют в глю-козно-инсулиновую смесь. Повторное назначение калия хлорида допускается только после лабораторного исследования его содержания в крови.

Коррекцию метаболического ацидоза проводят с использованием 4 % рас­твора натрия гидрокарбоната, рассчитываемого по формуле:

У (мл) = масса тела (кг) • BE • 0,5,

где V — объем 4 % раствора натрия гидрокарбоната; BE — дефицит оснований по микрометоду Аструпа.

При невозможности определения BE 4 % раствор натрия гидрокарбоната вводят из расчета 4 мл/кг.

Терапия острой почечной недостаточности заключается в своевременной и адекватной коррекции водно-солевого обмена глюкозо-солевыми растворами и улучшении реологических свойств крови препаратами: реополиглюкин (10— 15 мл/кг/сут), пентамин (0,05—0,1 мл/кг/сут), трентал (5 мг/кг/сут), курантил (5 мг/кг/сут), глюкозо-лидокаиновая смесь. При развитии анурии используют методы экстракорпоральной детоксикации.

При гемолитико-уремическом синдроме необходимо как можно более ран­нее применение гемодиализа. При невозможности его проведения рекомендуют проводить заменные переливания крови (в максимально ранние сроки), много­кратные промывания желудка и кишечника.

Из других патогенетических средств при эшерихиозах назначают энтеросор-бенты (смекта, полифепан, энтеродез и др.), противосекреторные средства (пре­параты кальция, лоперамид, индометацин).

При тяжелых формах эшерихиозов показано назначение преднизолона из расчета 2—3 мг/кг/сут или гидрокортизона — 5—10 мг/кг/сут.

Детей выписывают из стационара после полного клинического выздоровле­ния, нормализации копроцитограммы и отрицательного результата однократно­го бактериологического посева фекалий, проведенного не ранее чем через 2 дня после отмены антибактериальной терапии.

Диспансерное наблюдение. Дети, переболевшие эшерихиозом, подлежат дис­пансерному наблюдению в течение одного месяца после выздоровления. Сня­тие с учета проводят после отрицательного результата двукратного (с интерва­лом в 2—3 дня) бактериологического обследования.

Профилактика. Большое значение имеют раннее выявление и изоляция ис­точника инфекции. Система профилактических мер направлена на строгое со­блюдение санитарно-гигиенического режима персоналом родильных домов, от­делений новорожденных, яслей, домов ребенка. Важную роль в борьбе с энте-рогеморрагическим эшерихиозом играют мероприятия по ветеринарному надзору за крупным рогатым скотом.

В очаге инфекции проводят текущую и заключительную дезинфекцию. С профилактической целью контактным детям следует назначать специфиче­ские бактериофаги.