Ветряная оспа и опоясывающий герпес

Ветряная оспа и опоясывающий герпес (Varicella-Zoster) — острые инфекционные заболевания, вызываемые вирусом из семейства Herpesviridae, характеризующиеся лихорадкой, интоксикацией, появлением на коже всего тела и слизистых оболочках везикулезной сыпи с прозрачным содержимым (при ветряной оспе) или сыпи, локализующейся по ходу чувствительных нервов (при опоясывающем герпесе).

Ветряная оспа является проявлением первичной инфекции в восприимчивом (не иммунном) к вирусу организме, а опоясывающий лишай представляет собой реактивацию патогенной инфекции в иммунном организме.

Этиология

Возбудитель ветряной оспы — вирус Varicella-Zoster (VZV) из семейства Herpesviridae — относится к подсемейству α-вирусов 3-го типа. Он представляет собой ДНК-содержащий крупный специфический вирус 150—200 нм в диаметре. По своим свойствам VZV близок к вирусу простого герпеса. Поражает ядра клеток с формированием эозинофильных ядерных включений и гигантских многоядерных клеток. VZV может длительно персистировать в клетках человека в виде латентной инфекции. В культуральной среде перевиваемых культурах клеток человека и обезьян вызывает цитопатическое действие очагового типа с медленным распространением по периферии очага. Вирус устой­чив к низким температурам, повторным замораживаниям и оттаиванию, чувст­вителен к ультрафиолетовому облуче­нию (УФО).

Эпидемиология

Источник – больной ветряной оспой и опоясывающим герпесом. Заразен с последних 2 дней инкубационного периода до 5 сут с момента появления последней везикулы. Возбудитель содержится в везикулах и не обнаруживается на стадии корочек.

Механизм передачи – воздушно-капельный; редко – контактно-бытовой, вертикальный. Возбудитель потоком воздуха может переноситься на большие расстояния (в соседние комнаты, с одного этажа здания на другой).

Восприимчивость к ВО очень высокая. Индекс контагиозности – 100%.

Ветряная оспа — наиболее распространенное заболевание детского возраста. До 10—14-летнего возраста ее переносит большинство населения. Дети до 6 месяцев болеют редко ввиду наличия трансплацентарной и лактогенной пассивной иммунизации. Заболеваемость повышается в осеннее-зимний период. Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий, однако вирус персистирует в организме пожизненно. Реакти­вация инфекции возможна у иммунокомпрометированных пациентов и в тех слу­чаях, когда ветряной оспой переболевают па первом году жизни.

Опоясывающий лишай в основном встречается в виде спорадических случаев у детей старшего возраста и у взрослых.

Патогенез

Входными воротами для VZV является слизистая верхних дыхательных путей. В ней начинается размножение вируса, который лимфогенно, а затем гематогенно заносится и фиксируется в эпителиаль­ных клетках кожи и слизистых оболочках, где продолжает размножаться, вы­зывая в них дистрофические изменения с образованием характерных элемен­тов — везикул, наполненных серозным содержимым. В везикулах вирус нахо­дится в высокой концентрации. При вы­раженной тяжести ветряной оспы вези­кулы могут располагаться на слизистых дыхательных путей, кишечника и мочевыводящей системы. VZV обладает тропиз­мом к нервной ткани, поражая паравертебральные ганглии, кору головного мозга, подкорковую область, черепно-мозговые нервы и более всего кору мозжечка.

Доказано, что VZV-инфекция является медленной, персистирующей в организме человека при наличии гуморального им­мунитета. При этом VZV может длитель­но сохраняться в нервных ганглиях, интегрируясь в геном клетки. Циркулирую­щие AT и естественные киллеры не всегда способны элиминировать вирус, что при снижении общей и местной иммунной за­щиты проявляется локальным опоясыва­ющим герпесом. В патогенезе опоясываю­щего герпеса ведущими являются не эпителиотропные, а нейротропные свойства VZV. Наиболее часто поражаются грудные, межреберные, шейные, пояснично-крестцовые ганглии, гассеров узел, коленчатый узел с развитием паралича лицевой мускулатуры — синдрома Ханта и др.

При генерализации  процесса  (висцеральной форме) поражаются многие органы — печень, легкие, миокард, ЖКТ, поджелудочная железа, селезенка, почки, тимус, надпочечники,  головной  мозг вплоть до летального исхода на фоне развития инфекционно-токсического шока. При наслоении бактериальной инфекции развиваются гнойно-септические очаги (абсцессы, флегмона, сепсис у иммунодефицитных больных).

Клиническая картина

Ветряная оспа

Инкубационный период длится от 11 до 21 суток (в среднем 14—17 суток).

Продромальный период регистрируется примерно у 10% больных (в основном у детей раннего возраста). В течение 1- 3 суток выявляются диспептические расстройства и продромальная сыпь (реш - англ. rash) типа скарлатиноподобной или краснушной экзантемы, предшествующая высыпанию типичных ветряночных элементов.

Период высыпаний длится 2—5 суток и характеризуется макуло-папуло-везикулезной экзантемой (ложным полиморфизмом), при которой везикулы располагаются на неинфильтрированном основании. Высыпания сопровождаются зудом. В типичных случаях ветряной оспы характерен толчкообразный характер высыпаний, при этом каждая волна высыпаний сопровождается подъемом температуры тела. Симптомы интоксикации более выражены при обильных высыпаниях и у детей раннего возраста. Везикулы спустя 3 суток начинают подсыхать (появляется пупковидное вдавление) с образованием корочек, которые отпадают на 2-3 неделе болезни. У детей ослабленных, с сопутствующими гематологическими заболеваниями и при нагноении везикул отторжение корочек затягивается до 1-1,5 месяца. Сыпь локализуется на всем теле, включая волосистую часть головы. На ладонях и подошвах сыпи обычно не бывает.

Везикулы нередко появляются на слизистых оболочках полости рта, конъюнктивах, реже – гортани и половых органов. Элементы сыпи на слизистых оболочках быстро вскрываются и превращаются в поверхностные эрозии (афты).

Поражение сердечно-сосудистой и нервной системы происходит только при тяжелых типичных и атипичных формах болезни.

Классификация ветряной оспы

По типу различают:

• типичные формы;
• атипичные формы (рудиментарная, генерализованная (висцеральная); буллезная; геморрагическая; гангренозная).

По тяжести:

• легкая: незначительные проявления интоксикации (температура до 38,5^оС), необильная сыпь;
• среднетяжелая: лихорадка достигает 39,5°С, умеренно выражены симптомы интоксикации, сыпь обильная, с крупными везикулезными элементами, в т.ч. на слизистых конъюнктивы, ротовой полости и генита­лий;
• тяжелая: гипертермия, возможно развитие токсикоза с судорогами и менингоэнцефалическими реакциями в периоде разгара болезни. Сыпь обильная, с крупными, «застывшими» везикулами.

По течению различают:

гладкое течение (без осложнений)

течение с осложнениями:

• ранними (в периоде разгара) и поздними (на стадии корочек).
• вирус-ассоциированными и обусловленными наслое­нием бактериальной инфекции.

Рудиментарная форма характеризуется появлением розеолезных высыпаний. Температура тела не повышается.

Буллезная форма: на фоне выраженных симптомов интоксикации на коже наряду с типичными везикулами образуются большие вялые пузыри.

При геморрагической форме, которая развивается у больных геморрагически­ми диатезами, гемобластозами, у страда­ющих хронической патологией и у получающих цитостатики и ГКС, везикулы на 2 - 3 сутки высыпаний приобретают геморрагический характер. Могут развиваться носовые и желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в кожу. Прогноз часто неблагоприятный.

При гангренозной форме в окружении геморрагических пузырьков появляется воспалительная реакция с участками некрозов, покрытыми геморрагическими корочками. После их отпадения образу­ются язвы с «грязным» дном, увеличива­ющиеся в размерах и сливающиеся меж­ду собой. Такая форма развивается у глубоко истощенных, иммунодефицитных детей при присоединении бактериальной флоры, при этом болезнь принимает за­тяжной, нередко септический характер.

Генерализованная {висцеральная) форма встречается у новорожден­ных, матери которых не болели ветряной оспой, а также у детей, ослаб­ленных тяжелыми заболеваниями и получающих стероидные гормоны. Заболевание характеризуется нейротоксикозом и везикулезными вы­сыпаниями на внутренних органах: печени, легких, почках, надпочеч­никах, поджелудочной железе, вилочковой железе, селезенке, головном мозге. Генерализованная форма протекает крайне тяжело, часто закан­чивается летальным исходом. У умерших больных при морфологичес­ком исследовании обнаруживаются мелкие очаги некроза во внутрен­них органах.

Осложнения:

• осложнения со стороны ЦНС: энцефалит или менингоэнцефалит; паралич лицевого и зрительного нерва; поперечный миелит; ганглиолит (синдром Ханта); гипоталамический синдром.
• осложнения со стороны висцеральных органов и дыхательных путей (синдром Рея; мио-, пери- и эндокардит; гепатит; гломерулонефрит; кератит; круп в периоде высыпаний, пневмония);
• бактериальные осложнения: флегмона, абсцесс, импетиго, стрептодермия; лимфаденит; рожа; экстрабуккальная скарлатина; стоматит, гнойный конъюнктивит, отит, ке­ратит бактериальный; пневмония.

Ветряночный энцефа­лит и менингоэнцефалит могут возникать в периоде высыпаний при тя­желой форме ветряной оспы (обусловле­ны  цитопатическим действием вируса) или в периоде образования корочек независимо от формы тяжести болезни (на фоне инфекционно-аллергических и аутоиммуиных реакций с образованием ЦИК и аутоантител к миелину). Для раннего энцефалита характерны:

• тяжелое состояние;
• гипертермия, судорожный синдром,
• общемозговые и очаговые симптомы, явления гемипареза;
• характерные высыпания на коже и слизистых оболочках.

При энцефалите в периоде реконвалесценции:

• вновь появляются лихорадка, головная боль, вялость, рвота, головокружение;
• преобладают мозжечковые нарушения в виде атаксического синдрома (выраженный нистагм, тремор, шаткая по­ходка, падение при ходьбе, сидении, больной не держит голову, нарушена координация движений);
• менингеальные симптомы отсутствуют или выражены слабо;
• в СМЖ кратковременный лимфоцитарный цитоз;
• течение энцефалита или менингоэнцефалита в этом периоде благоприятное

Особенности течения ветряной оспы у новорожденных и детей грудного возраста.

• Врожденная ветряная оспа развивается при заболевании матери в последние сутки до родов и протекает в тяжелой или среднетяжелой формах.
• У детей грудного возраста может протекать в легкой и рудиментарной форме при наличии пассивного трансплацентарного иммунитета или в результате введенных ЛС крови (иммуноглобулина, плазмы) в периоде инкубации инфекции.
• При отсутствии пассивного иммунитета отмечается постепенное развитие болезни с общеинфекционных токсических проявлений, которые нарастают.
• На высоте высыпаний нарастает токсикоз (нейротоксикоз), возможны вис­церальные поражения, геморрагическое пропитывание везикул.
• Часто развиваются гнойные осложнения (отиты, пиодермия, абсцессы, флегмона, сепсис), прогноз неблагоприятный.

Классификация опоясывающего герпеса

По типу:

• типичные формы;
• атипичные формы: стертая (абортивная); гангренозная (некротическая); буллезная; геморрагическая; генерализованная.

По степени тяжести:

• легкая форма: подъем температуры тела до 38,5°С; слабая выраженность интоксика­ции и болевого синдрома; редкие высыпания.
• среднетяжелая форма: лихорадка до 39,5°С; обильные высыпания и резкие боли в месте поражения.
• тяжелая форма: стойкая гипертермия, интоксикация; обильные высыпания, острая боль в местах поражения; высыпания во внутренних органах.

По течению болезни различают

• гладкое течение;
• течение с осложнениями;
• течение с рецидивами.

Для типичного опоясывающего  герпеса характерны:

• лихорадка, интоксикация;
• болевой синдром по ходу ветвей периферических нервов;
• появление сгруппированных папулезно-везикулезных  элементов  по ходу нервов со склонностью к слиянии везикул;
• строго односторонний характер высыпаний;
• образование корочек и при их отпадении пигментация в местах сыпи.

Чаще поражаются участки кожи, иннервируемые межреберными нервами, а также по ходу иннервации тройничного нерва.

При гангренозной (некротической) фор­ме в месте локализации везикул образуются изъязвления с формированием чер­ного герпеса с характерными крупными пузырями.

При геморрагической форме появляет­ся кровянистая жидкость в везикулах.

При любой форме опоясывающего ли­шая могут возникать вегетативные нару­шения при поражении вегетативных ганг­лиев с вазорефлекторными расстройства­ми, запорами, задержкой мочеиспускания.

Осложнения

■  Вирус-ассоциированные: миелит, ме­нингоэнцефалит, глаукома, слепота.

■  Неспецифические (обусловлены присоединением бактериальной инфекции): ангина, лимфаденит, отит и др.

Лабораторное подтверждение диагноза проводится в редких случаях.

В общем анализе периферической крови – лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ. Из специфических лабораторных методов диагностики используются:

• обнаружение вирусных частиц (телец Арагао) в мазках везикулезной жидкости, окрашенных серебрением по Морозову, при световой или электронной микроскопии;
• иммунофлюоресцентный метод oбнаpyжения вирусных антигенов в мазках-отпечатках из содержимого везикул;
• РСК в парных сыворотках и ИФА;
• выделение вируса на эмбриональных культурах клеток человека.

Дифференциальный диагноз

Ветряную оспу дифференцируют с:

• импетиго (при котором сыпь располагается на лице и руках, а везикулы с гнойным секретом);
• везикулезным риккетсиозом (с характерным первичным аффектом в месте входных ворот и выраженной лимфоаденопатией);
• пузырчаткой новорожденных (с вялыми, наполненными серозно-гнойным содер­жимым пузырями, при вскрытии кото­рых обнажается эрозивная поверхность);
• генерализованными формами Herpes simpleх, при которых везикулы очень мелких размеров, сгруппированы и быс­тро сливаются с образованием крупных корок, сыпь располагается на открытых поверхностях;
• строфулюсом, при котором нет интоксикации, везикулы зудящие, плотные, располагаются на ягодицах, туловище и тыльной поверхности конечностей;
• скарлатинозной сыпью, при которой нет излюбленной локализации, насы­щенности в складках и характерной ангины, присущих скарлатине.

Опоясывающий лишай дифференциру­ют с:

• энтеровирусной миалгией;
• плевритом;
• острым аппендицитом;
• почечной коликой;
• простым   герпесом,   экземой,   рожей (в периоде высыпаний).

Лечение проводится на дому при легкой и среднетяжелой формах болезни. Госпи-тализации подлежат больные тяжелыми формами ветряной оспы и опоясывающего герпеса, осложнениях, а также при наличии модифицирующих факторов, усугубляющих прогноз течения болезни, по эпид. показаниям.

В комплексной терапии ветряной оспы важное значение придается:

• рациональной диетотерапии с включе­нием витаминных ЛС;
• гигиеническим мероприятиям — всем больным назначаются ежедневные об­щие лечебно-гигиенические ванны (до периода отпадения корок) с 0,05% раствором калия перманганата или отваром трав; нельзя использовать предметы ухода, мацерирующие кожу (мочалку, жесткие полотенца); кожа после ванны промокается и каждый элемент сыпи тушируется   одним  из растворов: 1% раствором бриллиантового зеленого, фукорцином или 2% раствором нитрата серебра — с целью профилактики бактериальной инфекции и для подсушивания везикул;
• при наличии везикул на слизистой ротоглотки необходимо обрабатывать ротовую полость антисептическими растворами: 0,02% растворами фурациллина, мирамистина, 2% раствором бикарбоната натрия и др.;
• при легкой и среднетяжелой форме протекающих без модифицирующих неблагоприятное течение болезни факторов, этиотропное лечение не проводится, при поражении глаз назначают промывания глаз 0,02% раствором фурациллина, затем закапывают 20-30% раствор сульфацила натрия или закладывают глазную мазь ацикловира по 5 раз в сутки, 3 суток.

Противовирусная терапия

При тяжелой форме ветряной оспы или опоясывающего лишая, а также при иммунодефицитных состояниях, в т.ч. пациентам,  получающим иммуносупрессивную терапию цитостатиками или ГКС, не зависимо от формы тяжести, в качестве этиотропной терапии назначают противовирусные ЛС.

При ветряной оспе: Ацикловир внутрь 0,2 г (детям до 2 лет); 0,4 г (детям 2—6 лет); 0,8 г (де­тям старше 6 лет) 4 р/сут, 7 сут.

 При опоясывающем герпесе: Валацикловир внутрь 1 г 3 р/сут,7 сут.

При тяжелой форме противовирусные ЛС назначаются парентерально:

Ацикловир в/в капелъно в течение 1 ч 5—10 мг/кг в 100 мл 0,9% р-ра на­трия хлорида каждые 8 ч, до получе­ния клинического эффекта.

При опоясывающем герпесе для местного применения используют:

Валацикловир (мазь или крем) на пора­женные участки тонким слоем 5 р/сут с интервалом не менее 4 ч, 5—10 сут + Глицирризиновая кислота, крем, на пораженные участки 5 р/сут с интервалом 4 ч, 5-10 сут.

Иммунотерапия

При развитии энцефалита или менингоэнцефалита, а также при тяжелых атипичных формах с целью интенсификации этиотропной терапии вводятся:

Иммуноглобулин человека нормаль­ный (IgG + IgA + IgM) в/в капелъно 5 мл/кг 1 р/сут, 3 — 5 введений (при необходимости через 1 нед курс повторить)или

Иммуноглобулин человека нормаль­ный в/в капелъно 5—8 мл/кг 1 р/сут, 3—5 введений.

Герапия ГКС

Мри позднем ветряночном энцефалите и тяжелых случаях (при накоплении ау­тоантител к миелину) с целью этиопатогенетической терапии показано назначе­ние ГКС:

Преднизолон внутрь 1—2 мг/кг /сут в/м или в/в 2—3 мг/кг/сут в 3—4 введения, 5—7 сут, с последующей постепенной отменой.

Антибактериальная терапия

При наслоении бактериальных инфек­ций с развитием осложнений (абсцесса, флегмоны, рожи, лимфаденита и др.) назначают антибио­тики широкого спектра действия, пред­почтительно цефалоспоринового ряда или макролиды, внутрь или паренте­рально.

Терапия антигистаминными ЛС

ЛС выбора являются хлоропирамин, клемастин, лоратадин (последний  у детей старше 2 лет), которые назначают внутрь в форме таблеток или сиропа в возрастной дозе.

Обезболивающая терапия

Для купирования болевого синдрома при опоясывающем лишае показано назначение анальгетиков, прокаиновой блокады или электрофореза с прокаином, УФО.

При ветряной оспе противопоказано назначение  ацетилсалициловой  кислоты и других салицилатов.

При  терапии  осложнений   VZV инфекции нецелесообразно  использовать аминопенициллины, побочными эффектами которых нередко являются аллергические реакции типа  кожной сыпи, крапивницы, отека Квинке и др.

Диспансерное наблюдение проводят за детьми, перенесшими осложненные формы ветряной оспы (энцефалит и др.)

Профилактика.

Больного изолируют до 5-х суток с момента появления последнего элемента везикулезной сыпи. Детей до 7 лет, не болевших ветряной оспой (опоясывающим герпесом) разобщают с 11 по 21день с момента контакта с больным. За контактными устанавливают ежедневное наблюдение с проведением термометрии, осмотра кожи слизистых оболочек. Дезинфекция не проводится, достаточно проветривания помещения и влажной уборки.

С целью активной специфической профилактика за рубежом у пациентов групп риска (с заболеваниями крови) используют живую аттенуированную варицелло-зостерную вакцину. Пассивная специфическая профилактика (введение варицелло-зостерного иммуноглобулина) показана контактным детям группы риска.